Вы можете открыть актуальную версию документа прямо сейчас.
Если вы являетесь пользователем интернет-версии системы ГАРАНТ, вы можете открыть этот документ прямо сейчас или запросить по Горячей линии в системе.
Вход
Купить систему ГАРАНТ
Получить демо-доступ
Узнать стоимость
Информационный банк
Подобрать комплект
Семинары
- Главная
- Приказ департамента здравоохранения Костромской области от 21 июня 2017 г. N 353 "О порядке информационного обмена в системе обеспечения лекарственными препаратами, изделиями медицинского назначения и специализированными продуктами лечебного питания граждан в рамках оказания государственной социальной помощи за счет средств федерального и регионального бюджетов на территории Костромской области"
- Приложение N 12. Справка об исключении из Регистра региональных льготников, имеющих право на получение лекарственных препаратов в рамках оказания государственной социальной помощи за счет средств регионального бюджета (в случае смены места жительства по Костромской области)
Приложение N 12. Справка об исключении из Регистра региональных льготников, имеющих право на получение лекарственных препаратов в рамках оказания государственной социальной помощи за счет средств регионального бюджета (в случае смены места жительства по Костромской области)
Приложение N 12
к приказу
департамента
здравоохранения
Костромской области
от 21.06.2017 N 353
Справка
об исключении из Регистра региональных льготников,
имеющих право на получение лекарственных препаратов в рамках
оказания государственной социальной помощи за счет средств
регионального бюджета (в случае смены места жительства
по Костромской области)
Ф.И.О. льготника, _______________________________________________________
(Ф.И.О. полностью)
дата рождения: __________________________________________________________
число, месяц, год рождения
адрес регистрации: ______________________________________________________
адрес проживания: _______________________________________________________
СНИЛС: __________________________________________________________________
документ (паспорт, свидетельство о рождении): ___________________________
_________________________________________________________________________
наименование, серия, N документа, дата выдачи, кем выдан
полис: __________________________________________________________________
серия, номер
находившийся ранее на постоянном динамическом наблюдении в ______________
_________________________________________________________________________
(наименование МО)
исключен из Регистра региональных льготников ____________________________
_________________________________________________________________________
(наименование МО по прежнему наблюдению)
в связи со сменой места жительства в пределах Костромской области _______
_________________________________________________________________________
(указать, в какую медорганизацию по новому месту
жительства или регистрации)
Дата:_____________
Подпись лица, ответственного
по МО за формирование Регистра
региональных льготников,
уполномоченного приказом по МО
_________________ Расшифровка подписи _____________________________
Фамилия, имя, отчество
Печать МО