Откройте актуальную версию документа прямо сейчас
Если вы являетесь пользователем интернет-версии системы ГАРАНТ, вы можете открыть этот документ прямо сейчас или запросить по Горячей линии в системе.
Вход
Купить систему ГАРАНТ
Получить демо-доступ
Узнать стоимость
Информационный банк
Подобрать комплект
Семинары
- Главная
- Приказ Министра обороны РФ от 22 сентября 1995 г. N 315 "О порядке проведения военно-врачебной экспертизы в Вооруженных Силах Российской Федерации" (с изменениями и дополнениями) (утратил силу)
- Приложение. Инструкция о порядке проведения военно-врачебной экспертизы в Вооруженных Силах РФ
- Приложение N 11. Карта медицинского освидетельствования гражданина, поступающего в училище, военно-учебное заведение
Приложение N 11. Карта медицинского освидетельствования гражданина, поступающего в училище, военно-учебное заведение
Приложение N 11
к пунктам 135, 137, 138, 139, 233
Инструкции, введенной в действие
приказом Министра обороны РФ от 22 сентября 1995 г. N 315
Место для
фотокарточки
(гербовая печать военного
комиссариата, воинской
части)
Карта
медицинского освидетельствования гражданина, поступающего в училище, военно-учебное заведение
1. Фамилия, имя, отчество, год рождения _________________________________
(для военнослужащего -
_________________________________________________________________________
воинское звание)
2. Место жительства (адрес)______________________________________________
(для военнослужащих - адрес и условное
_________________________________________________________________________
наименование воинской части)
3. Результаты обследования:
-------------------------------------------------------------------------
| Освидетельствование
|----------------------------------------
| предварительное | окончательное
--------------------------------+--------------------+-------------------
1 | 2 | 3
--------------------------------+--------------------+-------------------
Жалобы и анамнез | |
--------------------------------+--------------------+-------------------
Флюорография органов | |
грудной клетки | |
--------------------------------+--------------------+-------------------
Лабораторные | |
исследования | |
--------------------------------+--------------------+-------------------
ЭКГ исследование | |
--------------------------------+--------------------+-------------------
Другие исследования | |
--------------------------------+--------------------+-------------------
Спирометрия | |
--------------------------------+--------------------+-------------------
Рост / масса тела | |
--------------------------------+--------------------+-------------------
Динамометрия |правая | |
ручная |кисть | |
|-----------------+--------------------+-------------------
|левая | |
|кисть | |
--------------------------------+--------------------+-------------------
Динамометрия становая | |
--------------------------------+--------------------+-------------------
Терапевт: | |
Эндокринная система | |
--------------------------------+--------------------+-------------------
Сердечно-сосудистая | |
система | |
--------------------------------+--------------------+-------------------
| в |после |через | в |после |через
Функциональная проба |покое|нагруз-|2 мин.|покое|нагруз-|2мин.
| |ки | | |ки |
--------------------------------+-----+-------+------+-----+-------+-----
- пульс в минуту | | | | | |
--------------------------------+-----+-------+------+-----+-------+-----
- артериальное давление | | | | | |
--------------------------------+--------------------+-------------------
Органы дыхания | |
--------------------------------+--------------------+-------------------
Органы пищеварения | |
--------------------------------+--------------------+-------------------
Почки | |
--------------------------------+--------------------+-------------------
Селезенка | |
--------------------------------+--------------------+-------------------
| |
Диагноз | |
--------------------------------+--------------------+-------------------
Заключение | |
--------------------------------+--------------------+-------------------
Дата, подпись, фамилия, | |
инициалы | |
--------------------------------+--------------------+-------------------
Хирург: | |
Лимфатические узлы | |
--------------------------------+--------------------+-------------------
Костно-мышечная | |
система | |
--------------------------------+--------------------+-------------------
Периферические сосуды | |
--------------------------------+--------------------+-------------------
Мочеполовая система | |
--------------------------------+--------------------+-------------------
Анус и прямая кишка | |
--------------------------------+--------------------+-------------------
| |
Диагноз | |
--------------------------------+--------------------+-------------------
Заключение | |
--------------------------------+--------------------+-------------------
Дата, подпись, фамилия, | |
инициалы | |
--------------------------------+--------------------+-------------------
Невропатолог: | |
Черепно-мозговые нервы | |
--------------------------------+--------------------+-------------------
Двигательная сфера | |
--------------------------------+--------------------+-------------------
Рефлексы | |
--------------------------------+--------------------+-------------------
Чувствительность | |
--------------------------------+--------------------+-------------------
Вегетативная нервная | |
система | |
--------------------------------+--------------------+-------------------
| |
Диагноз | |
--------------------------------+--------------------+-------------------
Заключение | |
--------------------------------+--------------------+-------------------
Дата, подпись, фамилия, | |
инициалы | |
--------------------------------+--------------------+-------------------
Психиатр: | |
Восприятие | |
--------------------------------+--------------------+-------------------
Интеллектуально- | |
мнестическая сфера | |
--------------------------------+--------------------+-------------------
Эмоционально-волевая | |
сфера | |
--------------------------------+--------------------+-------------------
| |
Диагноз | |
--------------------------------+--------------------+-------------------
Заключение | |
--------------------------------+--------------------+-------------------
Дата, подпись, фамилия, | |
инициалы | |
--------------------------------+--------------------+-------------------
Офтальмолог | | | |
|правый | левый |правый | левый
| глаз | глаз | глаз | глаз
--------------------------------+----------+---------+---------+---------
Цветоощущение | | | |
--------------------------------+----------+---------+---------+---------
Острота зрения без | | | |
коррекции | | | |
--------------------------------+----------+---------+---------+---------
Острота зрения с | | | |
коррекцией | | | |
--------------------------------+----------+---------+---------+---------
Рефракция скиаскопи- | | | |
чески | | | |
--------------------------------+----------+---------+---------+---------
Бинокулярное зрение | | | |
--------------------------------+----------+---------+---------+---------
Ближайшая точка ясно- | | | |
го зрения | | | |
--------------------------------+----------+---------+---------+---------
Слезные пути | | | |
--------------------------------+----------+---------+---------+---------
Веки и коньюнктивы | | | |
--------------------------------+----------+---------+---------+---------
Положение и подвижность | | | |
глазных яблок | | | |
Зрачки и их реакция | | | |
--------------------------------+----------+---------+---------+---------
Оптические среды | | | |
--------------------------------+----------+---------+---------+---------
Глазное дно | | | |
--------------------------------+--------------------+-------------------
| |
Диагноз | |
--------------------------------+--------------------+-------------------
Заключение | |
--------------------------------+--------------------+-------------------
Дата, подпись, фамилия, | |
инициалы | |
--------------------------------+--------------------+-------------------
Сториноларинголог: | |
Речь | |
--------------------------------+--------------------+-------------------
| справа | слева | справа | слева
|----------+---------+---------+---------
Носовое дыхание | | | |
--------------------------------+----------+---------+---------+---------
Шепотная речь | | | |
--------------------------------+----------+---------+---------+---------
Барофункция уха | | | |
--------------------------------+----------+---------+---------+---------
| | | |
Функция вестибулярного | | | |
аппарата | | | |
--------------------------------+----------+---------+---------+---------
Обоняние | | | |
--------------------------------+--------------------+-------------------
Диагноз | |
--------------------------------+--------------------+-------------------
Заключение | |
--------------------------------+--------------------+-------------------
Дата, подпись, фамилия, | |
инициалы | |
--------------------------------+--------------------+-------------------
Стоматолог: | |
Прикус | |
--------------------------------+--------------------+-------------------
Слизистая полости рта | |
--------------------------------+--------------------+-------------------
Зубы | |
--------------------------------+--------------------+-------------------
Десны | |
--------------------------------+--------------------+-------------------
| |
Диагноз | |
--------------------------------+--------------------+-------------------
Заключение | |
--------------------------------+--------------------+-------------------
Дата, подпись, фамилия, | |
инициалы | |
--------------------------------+--------------------+-------------------
Дерматовенеролог: | |
| |
Данные осмотра | |
| |
--------------------------------+--------------------+-------------------
| |
Диагноз | |
--------------------------------+--------------------+-------------------
Заключение | |
--------------------------------+--------------------+-------------------
Дата, подпись, фамилия, | |
инициалы | |
--------------------------------+--------------------+-------------------
Другие | |
врачи-специалисты: | |
Диагноз, заключение, | |
дата, подпись, фамилия, | |
инициалы | |
-------------------------------------------------------------------------
4. Результаты освидетельствования:
а) Предварительное медицинское освидетельствование ВВК ______________
______________________________________________ "___" ______19__г.
(указать наименование комиссии)
на основании статьи_____ графы_____ Расписания болезней и ТДТ (приложение
к Положению о военно-врачебной экспертизе, утвержденному постановлением
Правительства Российской Федерации 1995 года N 390)_____________________
(указать заключение ВВК)
_________________________________________________________________________
Председатель комиссии________________________________________
(воинское звание)
________________________________
М.П. (подпись, фамилия, инициалы)
Секретарь комиссии___________________________________________
(подпись, фамилия, инициалы)
б) Окончательное медицинское освидетельствование ВВК _________________
______________________________________________ "___"______________19__г.
(указать наименование комиссии)
на основании статьи_____ графы_____ Расписания болезней и ТДТ (приложение
к Положению о военно-врачебной экспертизе, утвержденному постановлением
Правительства Российской Федерации 1995 года N 390)_____________________
(указать заключение ВВК)
_________________________________________________________________________
Председатель комиссии________________________________________
(воинское звание)
________________________________________
М.П. (подпись, фамилия, инициалы)
Секретарь комиссии___________________________________________
(подпись, фамилия, инициалы)