Приложение N 8. Свидетельство о болезни военнослужащего

Приложение N 8
к пунктам 119, 120, 160, 162, 167,
225, 226, 233, 234, 235, 236, 237,
238, 239, 240, 241, 242, 243, 253,
254, 256, 265
Инструкции, введенной в действие
приказом Министра обороны РФ от 22 сентября 1995 г. N 315

                Свидетельство о болезни N ___________ *)

"   " _____________ 19______г. военно-врачебной комиссией _______________

_________________________________________________________________________

                  (указать наименование комиссии)

по распоряжению _________________________________________________________

                (указать должностное лицо, дату, номер документа)

_______________________________________________________ освидетельствован

   1. Фамилия, имя, отчество ____________________________________________

_________________________________________________________________________

   2. Год рождения ______________, в Вооруженных Силах Российской

Федерации с _____________________________________________________________

                           (месяц, год)

   3. Воинское звание _________, военно-учетная специальность ___________

_________________________________________________________________________

   4. Войсковая часть ___________________________________________________

   5. Призван (поступил по контракту) на военную службу _________________

_________________________________________________________________________

(указать военный комиссариат, субъект Российской Федерации,

_________________________________________________________________________

город, район, число, месяц, год)

   6. Рост  ______  см.  Масса  тела  ____  кг.  Окружность  груди

(спокойно) ____________ см.

   7. Жалобы ____________________________________________________________

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

   8. Анамнез ___________________________________________________________

          (указать, когда возникло заболевание, когда и при каких

_________________________________________________________________________

обстоятельствах получено увечье (ранение, травма, контузия);

_________________________________________________________________________

наличие или отсутствие справки командира воинской части об

_________________________________________________________________________

 обстоятельствах получения увечья (травмы, ранения, контузии).

_________________________________________________________________________

Влияние болезни на исполнение обязанностей военной службы,

_________________________________________________________________________

результаты предыдущих медицинских освидетельствований,

_________________________________________________________________________

применявшиеся лечебные мероприятия, и их эффективность,

_________________________________________________________________________

пребывание в отпуске по болезни, лечение в санаториях и др.)

   9. Находился на обследовании и лечении _______________________________

                                          (указать медицинские

_________________________________________________________________________

учреждения здравоохранения, военно-медицинские учреждения и время

_________________________________________________________________________

пребывания в них)

   10. Данные объективного исследования _________________________________

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

   11. Результаты  специальных  исследований  (рентгенологических,

лабораторных, инструментальных и др.) ___________________________________

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

   12. Диагноз (по-русски) и  заключение  ВВК  о  причинной  связи

увечья (ранения, травмы, контузии), заболевания _________________________

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

     13. Заключение ВВК о категории годности к военной службе, годности к

службе по военно-учетной специальности и др.

     На основании статьи ________ графы ________  Расписания  болезней  и

ТДТ (приложение к Положению о военно-врачебной экспертизе,  утвержденному

постановлением Правительства Российской Федерации 1995 года N 390)

_________________________________________________________________________

        (указать заключение комиссии)

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

   14.  В  сопровождающем  нуждается,  не   нуждается    (ненужное

зачеркнуть) _____________________________________________________________

            (указать при необходимости количество сопровождающих,

_________________________________________________________________________

вид транспорта и порядок проезда)

        Председатель комиссии ___________________________________________

                              (воинское звание, подпись, фамилия,

                                инициалы)

М.П.    Секретарь _______________________________________________________

                  (воинское звание, подпись, фамилия, инициалы)

Почтовый адрес комиссии: ________________________________________________

_________________________________________________________________________

   Заключение штатной военно-врачебной комиссии

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

------------------------------------------------------------

*) Номер свидетельства о болезни соответствует порядковому номеру, под которым сведения об освидетельствованном и заключение ВВК записаны в книге протоколов заседаний военно-врачебной комиссии.