Откройте актуальную версию документа прямо сейчас
Если вы являетесь пользователем интернет-версии системы ГАРАНТ, вы можете открыть этот документ прямо сейчас или запросить по Горячей линии в системе.
Вход
Купить систему ГАРАНТ
Получить демо-доступ
Узнать стоимость
Информационный банк
Подобрать комплект
Семинары
- Главная
- Приказ Министра обороны РФ от 22 сентября 1995 г. N 315 "О порядке проведения военно-врачебной экспертизы в Вооруженных Силах Российской Федерации" (с изменениями и дополнениями) (утратил силу)
- Приложение. Инструкция о порядке проведения военно-врачебной экспертизы в Вооруженных Силах РФ
- Приложение N 10. Карта медицинского освидетельствования гражданина, поступающего на военную службу по контракту
Приложение N 10. Карта медицинского освидетельствования гражданина, поступающего на военную службу по контракту
Приложение N 10
/------------------\ к пунктам 122, 126, 155, 167, 255
| | Инструкции, введенной в действие
| Место для | приказом Министра обороны РФ
| фотокарточки | от 22 сентября 1995 г. N 315
| |
\------------------/
(гербовая печать военного
комиссариата, воинской
части)
Карта
медицинского освидетельствования гражданина, поступающего на военную службу по контракту
1. Фамилия, имя, отчество, год рождения _________________________________
_________________________________________________________________________
2. Место жительства _____________________________________________________
_________________________________________________________________________
3. Перенесенные заболевания ____________________________________________
_________________________________________________________________________
4. Сведения о непереносимости (повышенной чувствительности)
медикаментозных средств и других веществ ________________________________
5. Сведения об инфекционной заболеваемости за последние 12
месяцев _________________________________________________________________
6. Данные о диспансерном учете по поводу хронических заболеваний
_________________________________________________________________________
7. На какую воинскую должность и какой род войск поступает на
военную службу по контракту _____________________________________________
8. Сведения о состоянии на учете:
-------------------------------------------------------------------------
Наименование диспансера | Отметка об учете, штамп медицинского
| учреждения
------------------------------+------------------------------------------
Психоневрологический |
------------------------------+------------------------------------------
Наркологический |
------------------------------+------------------------------------------
Противотурбекулезный |
------------------------------+------------------------------------------
Кожно-венерологический |
-------------------------------------------------------------------------
9. Результаты обследования:
-------------------------------------------------------------------------
| Дата | Результат
| проведения |
------------------------------------------+---------------+--------------
Клинический анализ крови | |
------------------------------------------+---------------+--------------
Анализ крови на вирус иммунодефицита | |
человека | |
------------------------------------------+---------------+--------------
Анализ крови на серологические реакции | |
на сифилис | |
------------------------------------------+---------------+--------------
Общий анализ мочи | |
------------------------------------------+---------------+--------------
Флюорография органов грудной клетки | |
------------------------------------------+---------------+--------------
ЭКГ исследование | |
------------------------------------------+---------------+--------------
Другие исследования | |
-------------------------------------------------------------------------
10. Результаты освидетельствования:
-------------------------------------------------------------------------
| Предварительное | Окончательное
| освидетельствование | освидетельствование
|------------------------------+------------------------------
| "___"_____________199__г. | "___"_____________199__г.
-----------+------------------------------+------------------------------
1 | 2 | 3
-----------+------------------------------+------------------------------
Рост/масса | |
тела | |
-----------+------------------------------+------------------------------
Хирург | |
-----------+------------------------------+------------------------------
Терапевт | |
-----------+------------------------------+------------------------------
Невропато- | |
лог | |
-----------+------------------------------+------------------------------
Психиатр | |
-----------+------------------------------+------------------------------
Окулист | |
-----------+------------------------------+------------------------------
Оторинола- | |
ринголог | |
-----------+------------------------------+------------------------------
Стоматолог | |
-----------+------------------------------+------------------------------
Дерматове- | |
неролог | |
-----------+------------------------------+------------------------------
Другие вра-| |
чи | |
|------------------------------+------------------------------
специалисты| |
-----------+------------------------------+------------------------------
Диагноз | |
(по-русски)| |
| |
-----------+------------------------------+------------------------------
| На основании статьи ______ | На основании статьи ______
| графы _____ Расписания бо- | графы _____ Расписания бо-
| лезней и ТДТ (приложение | лезней и ТДТ (приложение
| к Положению о военно-вра- | к Положению о военно-вра-
| чебной экспертизе, утверж- | чебной экспертизе, утверж-
| денному постановлением | денному постановлением
| Правительства Российской | Правительства Российской
| Федерации 1995 года N 390) | Федерации 1995 года N 390)
| __________________________ | __________________________
| (указать заключение ВВК) | (указать заключение ВВК)
| __________________________ | __________________________
| __________________________ | __________________________
| Председатель ВВК _________ | Председатель ВВК _________
| __________________________ | __________________________
| (воинское звание, подпись) | (воинское звание, подпись)
| __________________________ | __________________________
| (фамилия, инициалы) | (фамилия, инициалы)
| Секретарь ВВК ____________ | Секретарь ВВК ____________
| (подпись) | (подпись)
| М.П. ____________________ | М.П. ____________________
| (фамилия, инициалы) | (фамилия, инициалы)
| |
-------------------------------------------------------------------------