Вы можете открыть актуальную версию документа прямо сейчас.
Если вы являетесь пользователем интернет-версии системы ГАРАНТ, вы можете открыть этот документ прямо сейчас или запросить по Горячей линии в системе.
Вход
Приложение N 10
/------------------\ к пунктам 122, 126, 155, 167, 255
| | Инструкции, введенной в действие
| Место для | приказом Министра обороны РФ
| фотокарточки | от 22 сентября 1995 г. N 315
| |
\------------------/
(гербовая печать военного
комиссариата, воинской
части)
Карта
медицинского освидетельствования гражданина, поступающего на военную службу по контракту
1. Фамилия, имя, отчество, год рождения _________________________________
_________________________________________________________________________
2. Место жительства _____________________________________________________
_________________________________________________________________________
3. Перенесенные заболевания ____________________________________________
_________________________________________________________________________
4. Сведения о непереносимости (повышенной чувствительности)
медикаментозных средств и других веществ ________________________________
5. Сведения об инфекционной заболеваемости за последние 12
месяцев _________________________________________________________________
6. Данные о диспансерном учете по поводу хронических заболеваний
_________________________________________________________________________
7. На какую воинскую должность и какой род войск поступает на
военную службу по контракту _____________________________________________
8. Сведения о состоянии на учете:
-------------------------------------------------------------------------
Наименование диспансера | Отметка об учете, штамп медицинского
| учреждения
------------------------------+------------------------------------------
Психоневрологический |
------------------------------+------------------------------------------
Наркологический |
------------------------------+------------------------------------------
Противотурбекулезный |
------------------------------+------------------------------------------
Кожно-венерологический |
-------------------------------------------------------------------------
9. Результаты обследования:
-------------------------------------------------------------------------
| Дата | Результат
| проведения |
------------------------------------------+---------------+--------------
Клинический анализ крови | |
------------------------------------------+---------------+--------------
Анализ крови на вирус иммунодефицита | |
человека | |
------------------------------------------+---------------+--------------
Анализ крови на серологические реакции | |
на сифилис | |
------------------------------------------+---------------+--------------
Общий анализ мочи | |
------------------------------------------+---------------+--------------
Флюорография органов грудной клетки | |
------------------------------------------+---------------+--------------
ЭКГ исследование | |
------------------------------------------+---------------+--------------
Другие исследования | |
-------------------------------------------------------------------------
10. Результаты освидетельствования:
-------------------------------------------------------------------------
| Предварительное | Окончательное
| освидетельствование | освидетельствование
|------------------------------+------------------------------
| "___"_____________199__г. | "___"_____________199__г.
-----------+------------------------------+------------------------------
1 | 2 | 3
-----------+------------------------------+------------------------------
Рост/масса | |
тела | |
-----------+------------------------------+------------------------------
Хирург | |
-----------+------------------------------+------------------------------
Терапевт | |
-----------+------------------------------+------------------------------
Невропато- | |
лог | |
-----------+------------------------------+------------------------------
Психиатр | |
-----------+------------------------------+------------------------------
Окулист | |
-----------+------------------------------+------------------------------
Оторинола- | |
ринголог | |
-----------+------------------------------+------------------------------
Стоматолог | |
----------
Если вы являетесь пользователем интернет-версии системы ГАРАНТ, вы можете открыть этот документ прямо сейчас или запросить по Горячей линии в системе.