Приложение N 10. Карта медицинского освидетельствования гражданина, поступающего на военную службу по контракту

Приложение N 10

/------------------\                    к пунктам 122, 126, 155, 167, 255

|                  |                     Инструкции, введенной в действие

|    Место для     |                               приказом Министра обороны РФ

|  фотокарточки    |                         от 22 сентября 1995 г. N 315

|                  |

\------------------/

(гербовая печать военного

комиссариата, воинской

части)

Карта
медицинского освидетельствования гражданина, поступающего на военную службу по контракту

1. Фамилия, имя, отчество, год рождения _________________________________

_________________________________________________________________________

2. Место жительства _____________________________________________________

_________________________________________________________________________

3.  Перенесенные заболевания ____________________________________________

_________________________________________________________________________

4. Сведения  о  непереносимости   (повышенной    чувствительности)

медикаментозных средств и других веществ ________________________________

5. Сведения  об  инфекционной  заболеваемости  за  последние    12

месяцев _________________________________________________________________

6. Данные о диспансерном учете по поводу  хронических  заболеваний

_________________________________________________________________________

7. На какую воинскую должность и  какой  род  войск  поступает  на

военную службу по контракту _____________________________________________

8. Сведения о состоянии на учете:

-------------------------------------------------------------------------

    Наименование диспансера   |    Отметка об учете, штамп медицинского

                              |    учреждения

------------------------------+------------------------------------------

   Психоневрологический       |

------------------------------+------------------------------------------

   Наркологический            |

------------------------------+------------------------------------------

   Противотурбекулезный       |

------------------------------+------------------------------------------

   Кожно-венерологический     |

-------------------------------------------------------------------------

9. Результаты обследования:

-------------------------------------------------------------------------

                                          |    Дата       |   Результат

                                          |   проведения  |

------------------------------------------+---------------+--------------

   Клинический анализ крови               |               |

------------------------------------------+---------------+--------------

   Анализ крови на вирус иммунодефицита   |               |

  человека                                |               |

------------------------------------------+---------------+--------------

   Анализ крови на серологические реакции |               |

  на сифилис                              |               |

------------------------------------------+---------------+--------------

   Общий анализ мочи                      |               |

------------------------------------------+---------------+--------------

   Флюорография органов грудной клетки    |               |

------------------------------------------+---------------+--------------

   ЭКГ исследование                       |               |

------------------------------------------+---------------+--------------

   Другие исследования                    |               |

-------------------------------------------------------------------------

10. Результаты освидетельствования:

-------------------------------------------------------------------------

           |       Предварительное        |          Окончательное

           |    освидетельствование       |     освидетельствование

           |------------------------------+------------------------------

           |   "___"_____________199__г.  |   "___"_____________199__г.

-----------+------------------------------+------------------------------

     1     |              2               |               3

-----------+------------------------------+------------------------------

Рост/масса |                              |

тела       |                              |

-----------+------------------------------+------------------------------

Хирург     |                              |

-----------+------------------------------+------------------------------

Терапевт   |                              |

-----------+------------------------------+------------------------------

Невропато- |                              |

лог        |                              |

-----------+------------------------------+------------------------------

Психиатр   |                              |

-----------+------------------------------+------------------------------

Окулист    |                              |

-----------+------------------------------+------------------------------

Оторинола- |                              |

ринголог   |                              |

-----------+------------------------------+------------------------------

Стоматолог |                              |

----------