Приложение N 21. Протокол заседания военно-врачебной комиссии

Приложение N 21
к пунктам 226, 257
Инструкции, введенной в действие
приказом Министра обороны РФ от 22 сентября 1995 г. N 315

Протокол N _____
заседания военно-врачебной комиссии __________________________

(указать наименование комиссии)

"____" ____________ 199_ г.

1. Рассмотрено отношение, письмо, заявление (указать  номер,  дату

документа,  от  кого  поступил  документ,  по   какому    вопросу)

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

2. Рассмотрены документы (перечислить все рассмотренные  документы

с указанием их даты, номера и т.п.);

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

3. Установлено:

фамилия ______________ имя _____________ отчество ______________________

год рождения ________________ воинское звание __________________________

призван   (поступил   по   контракту)   на   военную   службу    "_____"

_________ 19 __ г.

________________________________________________________________________

    (указать число, месяц, год, военный комиссариат, область,

     город, район)

4. Данные о  прохождении  военной  службы,  о  пребывании  на  фронте  (с

указанием времени вхождения воинских частей в состав действующей  армии),

пребывания с странах, где велись боевые действия,  участии  в  ликвидации

аварии на Чернобыльской АЭС, когда, по какому основанию и  чьим  приказом

(указать  дату  и  номер  приказа)  уволен  с  военной  службы  и     др.

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

5. Находился на лечении в военно-медицинском учреждении _________________

_________________________________________________________________________

    (указать наименование (номер) учреждения и срок пребывания

     на лечении)

6. Освидетельствован ВВК ________________________________________________

                         (указать наименование ВВК, дату

_________________________________________________________________________

освидетельствования и заключение ВВК)

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

7. Обоснование заключения ВВК по рассматриваемому вопросу _______________

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

8. Заключение ВВК _______________________________________________________

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

9. Результаты голосования  членов  комиссии  "ЗА"  ___________,  "ПРОТИВ"

____

   (Особое мнение членов комиссии прилагается к протоколу)

                 Председатель комиссии __________________________________

                                       (воинское звание, подпись)

                                       __________________________________

                                       (фамилия, инициалы)

                 Члены комиссии _________________________________________

                                (воинское звание, подпись)

                                _________________________________________

                                (фамилия, инициалы)

                                _________________________________________

                                _________________________________________

10. Заключение ____________________ ВВК отправлено ______________________

              (указать наименование)

_________________________________________________________________________

    (указать кому отправлено, адрес, дату отправки и исходящий

     номер)

   Документы подшиты в дело N ___ том ___ стр. ___

                 Секретарь комиссии ____________________________________

                                    (подпись, фамилия, инициалы)