Приложение N 19. Справка о состоянии здоровья гражданина, выезжавшего в иностранное государство с неблагоприятным жарким климатом

Приложение N 19
к пунктам 208, 209, 236
Инструкции, введенной в действие
приказом Министра обороны РФ от 22 сентября 1995 г. N 315

Угловой штамп

медицинского учреждения

(военно-врачебной комиссии)

Справка
о состоянии здоровья гражданина, выезжавшего в иностранное государство с неблагоприятным жарким климатом

   Фамилия ________________________ Имя _________________________________

Отчество ________________________________________________________________

   Год  рождения  ___________.  Воинское    звание  (член    семьи

военнослужащего, проходящего военную  службу  по  контракту,  лицо

гражданского  персонала  Вооруженных  Сил  Российской   Федерации)

_________________________________________________________________________

   Войсковая часть ______________________________________________________

   Жалобы _______________________________________________________________

_________________________________________________________________________

   Краткий анамнез ______________________________________________________

_________________________________________________________________________

   Перенесенные заболевания _____________________________________________

_________________________________________________________________________

   Противопоказания для проведения профилактических прививок

(имеет, не имеет): ______________________________________________________

_________________________________________________________________________

   Результаты исследований:

   Лабораторных _________________________________________________________

_________________________________________________________________________

   Рентгенологических (для детей - в возрасте 15 лет и старше)

_________________________________________________________________________

Заключение врачей-специалистов

_________________________________________________________________________

            (в соответствии со справкой психоневрологического

диспансера)

   Стоматолог ___________________________________________________________

   Врачи других специальностей (педиатр, уролог, эндокринолог и

др.)

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

   Заключение военно-врачебной комиссии (указать принадлежность

комиссии) _______________________________________________________________

_________________________________________________________________________

              Председатель комиссии _____________________________________

                                      (воинское звание, подпись,

                                       фамилия, инициалы)

   М.П.

                           (воинское звание, подпись, фамилия

                            инициалы)

"____" ___________ 19__ г.

              Заключение штатной военно-врачебной комиссии

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________