Приложение N 6. Лист медицинского освидетельствования

Приложение N 6
к пунктам 110, 114, 116,
117, 125, 128, 138
Инструкции, введенной в действие
приказом Министра обороны РФ от 22 сентября 1995 г. N 315

Лист
медицинского освидетельствования

_________________________________________________________________________

              (фамилия, имя, отчество, год рождения)

   Жалобы _______________________________________________________________

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

   Анамнез ______________________________________________________________

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

   Данные объективного исследования _____________________________________

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

   Результаты       специальных      исследований          (лабораторных,

рентгенологических, инструментальных и др.) _____________________________

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

Диагноз (по-русски) _____________________________________________________

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

     Заключение врача-специалиста:

     На основании статьи _____ графы ______  Расписания  болезней  и  ТДТ

(приложение к  Положению  о  военно-врачебной  экспертизе,  утвержденному

постановлением  Правительства  Российской  Федерации  1995  года  N  390)

_________________________________________________________________________

     (указать категорию годности к военной службе, показатель

_________________________________________________________________________

предназначения)

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

                           ______________________________________________

                           (подпись, фамилия, инициалы врача-специалиста)

"   " _____________ 199_г.