Приложение N 12. Справка о травме военнослужащего

Приложение N 12
к пунктам 154, 251, 252
Инструкции, введенной в действие
приказом Министра обороны РФ от 22 сентября 1995 г. N 315

Угловой штамп

воинской части

Справка о травме

_________________________________________________________________________

   (воинское звание, фамилия, имя отчество, год рождения)

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

"___"__________19__г. ___________________________________________________

     (указать обстоятельства, при которых получено увечье

_________________________________________________________________________

ранение, травма, контузия) и его локализацию)

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

Увечье (ранение, травма, контузия) получено: при исполнении  обязанностей

военной  службы;  в  результате  несчастного  случая,  не  связанного   с

исполнением обязанностей военной службы (ненужное зачеркнуть).

   Выдана для представления______________________________________________

                           (наименование учреждения, организации,

_________________________________________________________________________

куда представляется справка)

            Командир (начальник)_________________________________________

   М.П.                        (воинское звание, подпись, фамилия,

                                _________________________________________

                                инициалы)