Приложение N 2. Справка (заключение военно-врачебной комиссии)

Угловой штамп военно-                                      Приложение N 2

медицинского учреждения                      к пунктам 99, 102, 134, 159,

(военно-врачебной комиссии)                 160, 161, 167, 225, 233, 235,

                                             237, 238, 243, 253, 254, 265

                                         Инструкции, введенной в действие

                      приказом Министра обороны РФ от 22 сентября 1995 г. N 315

                          Справка N ________ *)

1. Фамилия, имя, отчество _______________________________________________

2. Воинское звание ______________ 3. Год рождения _______________________

4. Воинская часть _______________________________________________________

5. Призван (поступил по контракту) на военную службу ____________________

                                                          (указать

_________________________________________________________________________

военный  комиссариат,   субъект  Российской  Федерации,   город,   район,

_________________________________________________________________________

число, месяц, год)

6. Освидетельствован военно-врачебной комиссией _________________________

                                                          (указать

______________________ "___" _______ 19_____года.

наименование комиссии)

7. Диагноз  (по-русски)  и  заключение  ВВК  о  причинной   связи  увечья

(ранения, травмы, контузии), заболевания ________________________________

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

8. На основании статьи ______  графы  _____  Расписания  болезней  и  ТДТ

(приложение к  Положению  о  военно-врачебной  экспертизе,  утвержденному

постановлением  Правительства  Российской  Федерации  1995  года  N  390)

_________________________________________________________________________

                     (указать заключение комиссии)

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

                                Председатель комиссии ___________________

                                                       (воинское звание,

                                _________________________________________

                                подпись, фамилия, инициалы)

М.П.                            Секретарь _______________________________

                                          (воинское звание, подпись,

                                _________________________________________

                                             фамилия, инициалы)

Почтовый адрес комиссии _________________________________________________

------------------------------------------------------------

*) Номер справки соответствует порядковому номеру, под которым освидетельствованный записан в книге протоколов заседаний военно-врачебной комиссии.