Приложение N 7. Экзаменационный лист

Приложение N 7
к Административному регламенту
предоставления департаментом
агропромышленного комплекса
Костромской области
государственной услуги
"Прием экзаменов на право управления
самоходными машинами
и выдача удостоверения
тракториста-машиниста (тракториста)"

                                                  Инспекция гостехнадзора

                                    _____________________ района (города)

                                                      Костромской области

                          Экзаменационный лист

                               Категории

                  /-----------------------------------------------------\

                  | A I | A II|A III| A IV|  B  |  C  |  D  |  E  |  F  |

                  \-----------------------------------------------------/

Фамилия ___________________________________________________

Имя _______________________________________________________

Отчество __________________________________________________

Число, месяц, год рождения ________________________________

            Правила дорожного движения (билет N ____________)

Вопросы	1	2	3	4	5	6	7	8	9	10	11	12	13	14	15	16	17	18	19	20
Ответы

             Правила по эксплуатации машин и оборудования

                        (билет N ____________)

Вопросы	1	2	3	4	5	6	7	8	9	10	11	12	13	14	15
Ответы

      Правила безопасной эксплуатации машин (билет N ____________)

Устно, письменно

(Ненужное зачеркнуть)

Категория	Вопросы
	1	2	3	4	5	6	7	8
A I
A II
A III
A IV
B
C
D
E
F

Дата теоретического экзамена "____" _________________ 201__ г.

Начало экзамена _____ ч. ____ мин. Окончание экзамена _____ ч. _____ мин.

Результаты теоретического экзамена (сдал, не сдал) ______________________

Подпись государственного инженера-инспектора ____________________________

                     Практический экзамен (I этап)

Дата	Категория СМ	A I	A II	A III	A IV	B	C	D	E	F	Подпись заявителя
	Первично
	Вторично
	Вторично

                    Практический экзамен (II этап)

Дата	Категория СМ	A I	A II	A III	A IV	B	C	D	E	F	Подпись заявителя
	Первично
	Вторично
	Вторично

Заключение инспектора ___________________________________________________

Дата "___" _________________ 201__ г.

Подпись ____________________

М.П.

Подпись заявителя _____________________/________________________________/

                        Подпись                   Фамилия И.О.