Приложение N 2. Заявление о принятии экзамена, выдаче, замене удостоверения тракториста-машиниста (тракториста)

Приложение N 2
к Административному регламенту
предоставления департаментом
агропромышленного комплекса
Костромской области
государственной услуги
"Прием экзаменов на право управления
самоходными машинами
и выдача удостоверения
тракториста-машиниста (тракториста)"

В _______________________________________________________________________

                         (наименование инспекции)

от _____________________________________________________________________,

                         (фамилия, имя, отчество)

дата рождения ________________, место рождения __________________________

________________________________________________________________________,

  (республика, край, область, автономный округ, район, населенный пункт)

проживающего(ей) _______________________________________________________,

                           (адрес места жительства, пребывания)

паспорт  (или  иные  документы, удостоверяющие личность  и подтверждающие

регистрацию), вид(ы) ____________________________________________________

_________________________________________________________________________

серия(и) _______________________ номер(а) _______________________________

выдан(ы) ________________________________________________________________

                                  (когда, кем)

                               ЗАЯВЛЕНИЕ

                                                        (лицевая сторона)

     Прошу  принять экзамены, выдать, заменить удостоверение тракториста-

машиниста (тракториста) (ненужное зачеркнуть) в связи с _________________

_________________________________________________________________________

          (окончанием подготовки, срока действия удостоверения,

________________________________________________________________________.

             срока лишения, утратой, окончанием подготовки)

Удостоверение на право управления самоходными машинами: вид _____________

________________________________________________________________________,

серия _________________________, номер _________________________________.

Категории (квалификации) ___________ получал(а) _________________________

________________________________________________________________________.

                 (наименование органа и дата выдачи)

К заявлению прилагаю ___________________________________________________.

"___" _______________ 20__ г. _____________________

                                    (подпись)

Указанные данные и документы проверил.

От заявителя приняты ____________________________________________________

________________________________________________________________________.

"___" _______________ 20__ г.

_________________________________________________________________________

            (должность, подпись, фамилия государственного

                 инженера-инспектора гостехнадзора)

                               ЗАКЛЮЧЕНИЕ

                                                      (оборотная сторона)

_________________________________________________________________________

      (направить запрос, допустить к экзаменам (экзамену), выдать,

_________________________________________________________________________

      заменить удостоверение без экзаменов; отказ с указанием причин)

_________________________________________________________________________

           (должность, подпись, фамилия государственного

                 инженера-инспектора гостехнадзора)

"___" _______________ 20__ г.

                           ЗАЯВИТЕЛЮ ВЫДАНО:

Удостоверение тракториста-машиниста (тракториста)

серия _________________ номер __________________ категории ______________

Временное разрешение

серия _____________________________ номер _______________________________

Указанные документы получил(а) "___" ____________ 20__ г. _______________

                                                             (подпись)