Приложение N 3. Заявление о предоставлении государственной услуги

Информация об изменениях:

Приложение 3 изменено с 16 ноября 2012 г. - Приказ управления ветеринарии Костромской области от 16 ноября 2012 г. N 48

См. предыдущую редакцию

Приложение N 3
к административному регламенту
предоставления государственной услуги
по регистрации специалистов в области
ветеринарии, занимающихся предпринимательской
деятельностью на территории Костромской области
(с изменениями от 16 ноября 2012 г.)

                             В управление ветеринарии Костромской области

                             ____________________________________________

                                   (Фамилия, имя, отчество заявителя)

                             проживающего(ей) по адресу: ________________

                             ____________________________________________

                             Телефон/факс _______________________________

                             E-mail _____________________________________

                             Паспорт серия, N ___________________________

                             ____________________________________________

                             Выдан ______________________________________

                             Дата выдачи "___" _______________ _____ г.

                             ОГРН _______________________________________

                                  ЗАЯВЛЕНИЕ

     Прошу   зарегистрировать  меня  в  качестве  специалиста  в  области

ветеринарии,    занимающегося    предпринимательской    деятельностью  на

территории Костромской области.

     Прилагаю следующие документы:

     1) копии документов об образовании и квалификации;

     2) фотографию размером 3 x 4;

     3) ______________________________________________.

     Предупрежден(а)    об    ответственности   за  представление  ложной

информации  и  недостоверных  документов.  Против проверки представленных

мною сведений и документов не возражаю.

__________ 20__ г. ___________________

подпись заявителя)

Приложение: на ____ л. в 1 экз.

Документы приняты ___ ______ 20__ г. _______________

Регистрационный N __________________________________

-------------------------------------------------------------------------

                             (линия отрыва)

                           Расписка-уведомление

Регистрационный N заявления _____________________________________________

Заявление и документы гр. _______________________________________________

Принял _____________ /_____________________/ _____ ______________ 20__ г.

          (подпись)   (расшифровка подписи)

Количество документов ___________ экз. __________ листов.