Приложение N 3. Заявление о предоставлении государственной услуги

Информация об изменениях:

Приложение 3 изменено с 25 апреля 2016 г. - Приказ управления ветеринарии Костромской области от 22 апреля 2016 г. N 25

См. предыдущую редакцию

Приложение N 3
к административному регламенту
предоставления государственной услуги
по регистрации специалистов в области
ветеринарии, занимающихся предпринимательской
деятельностью на территории Костромской области
(с изменениями от 16 ноября 2012 г., 22 апреля 2016 г.)

                                       В управление ветеринарии

                                       Костромской области

                                       _________________________________,

                                       (Фамилия, имя, отчество заявителя)

                                       проживающего(ей) по адресу: ______

                                       __________________________________

                                       Телефон/факс _____________________

                                       E-mail ___________________________

                                       Паспорт серия, N _________________

                                       __________________________________

                                       Выдан ____________________________

                                       Дата выдачи "___" ________ ____ г.

                                       ИНН ______________________________

                                       ОГРН _____________________________

                                   ЗАЯВЛЕНИЕ

     Прошу зарегистрировать   меня   в  качестве  специалиста  в  области

ветеринарии,    занимающегося    предпринимательской   деятельностью   на

территории Костромской области.

     Прилагаю следующие документы:

     1) копии документов об образовании и квалификации;

     2) фотографию размером 3 x 4;

     3) ______________________________________________.

     Предупрежден(а)  об   ответственности   за   представление    ложной

информации и недостоверных документов.   Против   проверки представленных

мною сведений и документов не возражаю.

     __________ 20__ г.                         _____________________

                                                (подпись заявителя)

     Приложение: на ____ л. в 1 экз.

     Документы приняты ___ ______ 20__ г. _______________

     Регистрационный N __________________________________

-------------------------------------------------------------------------

                              (линия отрыва)

                           Расписка-уведомление

     Регистрационный N заявления ________________________________________

     Заявление и документы гр. __________________________________________

     Принял ___________ /______________________/ _____ __________ 20__ г.

            (подпись)   (расшифровка подписи)

     Количество документов ___________ экз. __________ листов.