Приложение N 1. Заявление на участие в конкурсном отборе социально ориентированных некоммерческих организаций для предоставления субсидий из областного бюджета на реализацию социально значимых проектов и программ в Костромской области

Информация об изменениях:

Приложение 1 изменено с 19 марта 2019 г. - Постановление администрации Костромской области от 18 марта 2019 г. N 75-а

См. предыдущую редакцию

Приложение N 1

к порядку
определения объема и
предоставления субсидий
из областного бюджета социально
ориентированным некоммерческим
организациям на реализацию социально
значимых проектов и программ
в Костромской области
(с изменениями и дополнениями
от 20 января 2015 г., 30 августа 2016 г.,
31 марта, 7 ноября 2017 г., 18 марта 2019 г.)

ФОРМА

                               ЗАЯВЛЕНИЕ

 на участие в конкурсном отборе социально ориентированных некоммерческих

    организаций для предоставления субсидий из областного бюджета на

 реализацию социально значимых проектов и программ в Костромской области

                             Титульный лист

Направление проекта и программы в соответствии с положением
Полное наименование социально ориентированной некоммерческой организации (далее - организация)
	(в строгом соответствии с листом записи в ЕГРЮЛ)
ОГРН организации
Название проекта и программы
Краткое содержание проекта и программы
	(не более 5 предложений)
География проекта и программы
	(перечислить все муниципальные районы, на территории которых реализуется мероприятие или проект (программа))
Срок выполнения проекта и программы
Продолжительность проекта и программы
	(количество полных месяцев)
Начало реализации проекта и программы
	(месяц, год)
Окончание реализации проекта и программы
	(месяц, год)
Руководитель некоммерческой организации
	(Ф.И.О., должность руководителя организации)
Главный бухгалтер некоммерческой организации
	(Ф.И.О.)
Руководитель проекта и программы
	(Ф.И.О., должность руководителя мероприятия)

                  Финансирование проекта и программы:

размер запрашиваемой субсидии (в рублях)
имеющаяся сумма (в рублях)
полная стоимость проекта и программы (в рублях)
Дата заполнения заявки
	(день, месяц, год)

     Достоверность  информации,  в том числе документов, представленных в

составе  заявки  на участие в конкурсном отборе социально ориентированных

некоммерческих  организаций  для  предоставления  субсидий  из областного

бюджета    на   реализацию  социально  значимых  проектов  и  программ  в

Костромской    области,   подтверждаю.  С  условиями  конкурсного  отбора

ознакомлен и согласен.

___________________________ ___________ _________________________________

  (должность руководителя    (подпись)               (Ф.И.О.)

        организации)

М.П. (при наличии)

Заявка зарегистрирована по направлению (заполняется организатором конкурса):

                      1. Информация об организации

                    Контактная информация организации:

юридический адрес организации
	(с почтовым индексом)
фактический адрес организации
	(с почтовым индексом)
почтовый адрес организации
	(с почтовым индексом)
телефон, факс организации
	(с кодом населенного пункта)
электронная почта организации
веб-сайт организации (группа в соц. сети)

                       Руководитель организации:

фамилия, имя, отчество
должность руководителя организации
городской телефон
	(с кодом населенного пункта)
мобильный телефон
электронная почта руководителя

                    Главный бухгалтер организации:

фамилия, имя, отчество
городской телефон
	(с кодом населенного пункта)
мобильный телефон
электронная почта главного бухгалтера

                              Учредители:

физические лица
	(указать количество)
юридические лица
	(перечислить)
вышестоящая организация (если имеется)

                       Структурные подразделения:

общее количество структурных подразделений
	(указать, если имеются)
название и месторасположение структурных подразделений
	(указать на отдельном листе, при необходимости)

            Организация является учредителем / соучредителем

                коммерческих / некоммерческих структур:

общее количество структур, в которых организация является учредителем/соучредителем, если таковые есть
учредителем/соучредителем каких коммерческих/некоммерческих структур является организация
	(название структур с указанием организационно-правовой формы, перечислить через точку с запятой)

     Членство в некоммерческих структурах и участие в коммерческих

                              структурах:

общее количество структур, членом которых является организация, если таковые есть
название некоммерческих/коммерческих структур, членом/участником которых является организация
	(с указанием организационно-правовой формы)

       Имеющиеся материально-технические и информационные ресурсы

   (дать краткое описание с количественными показателями - помещение,

             оборудование, периодические издания и т.д.):

помещение
оборудование
периодические издания
другое
	(указать, что именно)

___________________________ ___________ _________________________________

  (должность руководителя    (подпись)               (Ф.И.О.)

        организации)

М.П. (при наличии)

                2. Информация о деятельности организации

Основные сферы деятельности организации (не более 3 сфер)
Основные объекты деятельности организации (не более 3 объектов)
Основные виды деятельности организации (не более 5 видов)
География деятельности организации (перечислить все территории, на которых осуществляется регулярная деятельность)
Информации о деятельности организации в СМИ (место, дата публикации или ссылка)

     Количество  членов  организации  (данные  приводятся по состоянию на

последний отчетный период):

физические лица
юридические лица

     Количество  сотрудников (данные приводятся по состоянию на последний

отчетный период):

на постоянной основе
временные

     Количество  добровольцев организации (данные приводятся по состоянию

на последний отчетный период):

Постоянные (работают в среднем 1 раз в неделю)
Временные
Доходы организации за последний отчетный период (в рублях)

     Количество  лиц  и организаций, которым постоянно оказывались услуги

за последний отчетный период (если таковые имеются), из них:

физические лица
юридические лица

         Основные реализованные мероприятия, проекты и программы

                           за последние 5 лет

N п/п	Период выполнения	Название мероприятия проекта и программы	Бюджет мероприятия проекта и программы	Источники финансирования	Основные результаты
1	2	3	4	5	6
1.

___________________________ ___________ _________________________________

  (должность руководителя    (подпись)               (Ф.И.О.)

        организации)

М.П. (при наличии)

                    3. Описание проекта и программы

Название проекта и программы, на которые запрашивается субсидия
География проекта и программы (перечислить все муниципальные районы Костромской области)
Краткое содержание проекта и программы (см. титульный лист, не более 5 предложений)
Описание проблем(ы), решению/снижению остроты которой(ых) посвящены проект и программа, обоснование социальной значимости проекта и программы (не более 1 страницы)
Основные цели и задачи проекта и программы

          Календарный план реализации проекта и программы

N п/п	Решаемая задача	Мероприятие	Дата начала	Дата завершения	Ожидаемые итоги
1.

                    Команда проекта и программы

Ф.И.О.	Должность	Квалификация	Опыт работы в сфере реализации проекта и программы

               Финансирование проекта и программы:

размер запрашиваемой субсидии (в рублях)
имеющаяся сумма (в рублях)
полная стоимость проекта и программы (в рублях)

    Информация об организациях, участвующих в финансировании проекта

          и программы (если таковые есть), с указанием их доли:

Организация, участвующая в финансировании	Доля финансирования
	в процентах	в рублях
Организация, участвующая в финансировании	Доля финансирования
	в процентах	в рублях

Источники финансирования продолжения проекта и программы после окончания средств субсидии (если планируется)

___________________________ ___________ _________________________________

  (должность руководителя    (подпись)               (Ф.И.О.)

        организации)

М.П. (при наличии)

              4. Детализированный бюджет мероприятия

Название мероприятия, на которое запрашивается субсидия

1. Оплата труда
1) оплата труда работников
Должность	Заработная плата в месяц (в рублях, включая НДФЛ)	Количество месяцев	Общая стоимость	Софинансирование (за весь период, в рублях)	Запрашиваемая сумма
Руководитель организации
Бухгалтер
Руководитель (координатор) мероприятия
ИТОГО по статье:
2) выплаты физическим лицам (за исключением индивидуальных предпринимателей) за оказание ими услуг (выполнение работ) по гражданско-правовым договорам
Функция в проекте и программе или содержание услуг (работ)	Вознаграждение по одному договору (в рублях, включая НДФЛ)	Количество договоров	Общая стоимость	Софинансирование (по всем договорам, в рублях)	Запрашиваемая сумма
ИТОГО по статье:
3) страховые взносы
Страховые взносы			Общая сумма (в рублях)	Софинансирование (за весь период, в рублях)	Запрашиваемая сумма
Страховые взносы с выплат штатным работникам
Страховые взносы с выплат физическим лицам по гражданско-правовым договорам
ИТОГО по статье:
2. Командировочные расходы
Цель поездки и место назначения (если оно определено)	Расходы на одного работника (в рублях)	Количество работников	Общая стоимость	Софинансирование (по всем командируемым, в рублях)	Запрашиваемая сумма
ИТОГО по статье:
3. Офисные расходы (аренда нежилого помещения, коммунальные услуги, услуги связи, услуги банков, электронный документооборот, почтовые услуги, компьютерное оборудование и программное обеспечение (включая справочные информационные системы, бухгалтерское программное обеспечение), канцтовары и расходные материалы)
Наименование расходов	Стоимость единицы (в рублях)	Количество единиц	Общая стоимость	Софинансирование (за весь период, в рублях)	Запрашиваемая сумма
ИТОГО по статье:
4. Приобретение, аренда специализированного оборудования, инвентаря и сопутствующие расходы
Наименование расходов	Стоимость единицы (в рублях)	Количество единиц	Общая стоимость	Софинансирование (за весь период, в рублях)	Запрашиваемая сумма
ИТОГО по статье:
5. Разработка и поддержка сайтов, информационных систем и иные аналогичные расходы
Наименование расходов	Стоимость единицы (в рублях)	Количество единиц	Общая стоимость	Софинансирование (за весь период, в рублях)	Запрашиваемая сумма
ИТОГО по статье:
6. Оплата юридических, информационных, консультационных услуг и иные аналогичные расходы
Наименование расходов	Стоимость единицы (в рублях)	Количество единиц	Общая стоимость	Софинансирование (за весь период, в рублях)	Запрашиваемая сумма
ИТОГО по статье:
7. Расходы на проведение мероприятий
Наименование мероприятия	Стоимость единицы (в рублях)	Количество единиц	Общая стоимость	Софинансирование (за весь период, в рублях)	Запрашиваемая сумма
Наименование расходов:
Наименование расходов:
ИТОГО по статье:
8. Издательские, полиграфические и сопутствующие расходы
Наименование расходов	Стоимость единицы (в рублях)	Количество единиц	Общая стоимость	Софинансирование (за весь период, в рублях)	Запрашиваемая сумма
ИТОГО по статье:
9. Прочие прямые расходы
Наименование расходов	Стоимость единицы (в рублях)	Количество единиц	Общая стоимость	Софинансирование (за весь период, в рублях)	Запрашиваемая сумма
ИТОГО по статье:
Итого:			Общая сумма расходов на реализацию проекта	Софинансирование	Запрашиваемая сумма гранта

     ______________

     Примечание:    если  детализированный  бюджет  мероприятия  содержит

необоснованные   расходы,  конкурсная  комиссия  вправе  сократить  объем

предоставляемой  субсидии  на  сумму,  равную  расходам,  не  связанным с

непосредственным проведением мероприятий.

___________________________ ___________ _________________________________

  (должность руководителя    (подпись)               (Ф.И.О.)

        организации)

М.П. (при наличии)

___________________________ ___________ _________________________________

    (главный бухгалтер       (подпись)               (Ф.И.О.)

       организации)