Приложение N 1. Заявка на участие в конкурсном отборе на грант "Агростартап" (для крестьянского (фермерского) хозяйства)

Приложение N 1
к порядку
предоставления грантов "Агростартап"
крестьянским (фермерским) хозяйствам
на финансовое обеспечение части затрат
на создание системы поддержки
фермеров и развитие сельской кооперации

ФОРМА

                                       В конкурсную комиссию

                                       по отбору получателей грантов

                                       по мероприятиям на создание

                                       системы поддержки фермеров

                                       и развитие сельской кооперации

                                       от __________________________,

                                         (Ф.И.О. главы крестьянского

                                            (фермерского) хозяйства)

                                       зарегистрированного(ой) по адресу:

                                       _________________________________

                                       _________________________________

                                           (адрес места регистрации)

                             ЗАЯВКА

       на участие в конкурсном отборе на грант "Агростартап"

     Заявитель:

_________________________________________________________________________

      (полное наименование крестьянского (фермерского) хозяйства,

_________________________________________________________________________

       наименование сельского поселения, муниципального района,

_________________________________________________________________________

  фамилия, имя, отчество главы крестьянского (фермерского) хозяйства)

ОГРН ____________________________________________________________________

ИНН _____________________________________________________________________

р/с _____________________________________________________________________

Наименование банка ______________________________________________________

к/с _____________________________________________________________________

БИК _____________________________________________________________________

Телефон _________________________________________________________________

Факс ____________________________________________________________________

Электронный адрес _______________________________________________________

     Прошу включить меня в состав участников конкурсного  отбора на грант

"Агростартап"

________________________________________________________________________.

                       (указать направление участия)

     1. С условиями участия в конкурсном отборе ознакомлен и согласен.

     2.    Условиям,  предъявляемым  к  заявителю,  соответствую,  о  чем

представляю опись документов на ______ листах в двух экземплярах.

     3.    Согласен   на  осуществление  департаментом  агропромышленного

комплекса   Костромской  области,  предоставившим  средства,  и  органами

государственного    (муниципального)    финансового    контроля  проверок

соблюдения    мною    условий,   целей  и  порядка  их  предоставления  в

соответствии с Бюджетным кодексом Российской Федерации.

     4.  Согласен  на  обработку  персональных  данных  в  соответствии с

законодательством    Российской   Федерации,  а  также  на  осуществление

департаментом  агропромышленного  комплекса Костромской области действий,

связанных  с  обращением  в  иные  государственные органы о представлении

сведений  о  заявителе,  имеющихся  у  таких  органов,  в целях и объеме,

необходимых для предоставления финансовых средств.

________________________________

________________________________         "___" ______________ 20__ г.

________________________________          (дата представления заявки)

(Ф.И.О., подпись, печать главы

крестьянского (фермерского)

         хозяйства)

Согласовано:

Глава _________________________ муниципального района (городского округа)

Костромской области

_________________________

_________________________ "___" ____________ 20__ г.

(Ф.И.О., подпись)