Приложение N 2. Заявка на участие в конкурсном отборе на грант "Агростартап" (для гражданина РФ)

Приложение N 2
к порядку
предоставления грантов "Агростартап"
крестьянским (фермерским) хозяйствам
на финансовое обеспечение части затрат
на создание системы поддержки
фермеров и развитие сельской кооперации

ФОРМА

                                   В конкурсную комиссию

                                   по отбору получателей грантов

                                   по мероприятиям на создание системы

                                   поддержки фермеров

                                   и развитие сельской кооперации

                                   от ______________________________,

                                           (Ф.И.О. гражданина

                                           Российской Федерации)

                                   зарегистрированного(ой) по адресу:

                                   ___________________________________

                                   ___________________________________

                                        (адрес места регистрации)

                                ЗАЯВКА

         на участие в конкурсном отборе на грант "Агростартап"

Заявитель:

_________________________________________________________________________

      (Ф.И.О. гражданина Российской Федерации, паспортные данные),

_________________________________________________________________________

      (наименование сельской территории, в которой планируется

                        осуществление деятельности)

ИНН _____________________________________________________________________

р/с _____________________________________________________________________

Наименование банка ______________________________________________________

_________________________________________________________________________

Телефон _________________________________________________________________

Факс ____________________________________________________________________

Электронный адрес _______________________________________________________

Прошу включить меня в состав  участников  конкурсного   отбора  на  грант

"Агростартап"

_________________________________________________________________________

                      (указать направление участия)

     1. С условиями участия в конкурсном отборе ознакомлен и согласен.

     2.    Условиям,  предъявляемым  к  заявителю,  соответствую,  о  чем

представляю опись документов на ______ листах в двух экземплярах.

     3.    Согласен   на  осуществление  департаментом  агропромышленного

комплекса   Костромской  области,  предоставившим  средства,  и  органами

государственного    (муниципального)    финансового    контроля  проверок

соблюдения    мною    условий,   целей  и  порядка  их  предоставления  в

соответствии с Бюджетным кодексом Российской Федерации.

     3.  Согласен  на  обработку  персональных  данных  в  соответствии с

законодательством    Российской   Федерации,  а  также  на  осуществление

департаментом  агропромышленного  комплекса Костромской области действий,

связанных  с  обращением  в  иные  государственные органы о представлении

сведений  о  заявителе,  имеющихся  у  таких  органов,  в целях и объеме,

необходимых для предоставления финансовых средств.

________________________________

________________________________         "___" ______________ 20__ г.

________________________________          (дата представления заявки)

       (Ф.И.О., подпись,)

Согласовано:

Глава _________________________ муниципального района (городского округа)

Костромской области

_________________________

_________________________                "___" ______________ 20__ г.

    (Ф.И.О., подпись)