Приложение N 5. Направление на молекулярно-биологическое исследование мазков со слизистой оболочки носоглотки на коронавирус ТОРС (SARS-cov)

Приложение N 5
к приказу
департамента
здравоохранения
Костромской области
от 27 апреля 2020 г. N 232

                           Направление

          на молекулярно-биологическое исследование мазков

  со слизистой оболочки носоглотки на коронавирус ТОРС (SARS-cov)

       в ____________________________________________________

       ________________________________________________________

            (наименование учреждения, направляющего материал)

"__" ___________ 2020 г.                 ______________:_________________

(дата отбора материала)                    (время отбора материала)

МАЗОК ИЗ РОТОГЛОТКИ, НОСОГЛОТКИ (в одну пробирку)
ФИО пациента полностью, печатными буквами	О м О ж
дата рождения полностью
полис ОМС
Страховая компания
снилс
место регистрации
место проживания
Вид оплаты
Эпидемиологический анамнез
Контакт с больным COVID-2019	да / нет
Страна пребывания
Страна транзита
Дата пересечения границы РФ
Регион пребывания России
Дата пересечения границы Костромской области
Предполагаемый диагноз

Отбор биоматериала выполнил:

_________________________________________________________________________

                      (ФИО сотрудника полностью)

___________________________________         _____________________________

       (подпись сотрудника)               (контактный телефон сотрудника)