Приложение N 1. Заявление о назначении ежемесячной денежной компенсации в возмещение вреда, причиненного здоровью граждан в связи с радиационным воздействием вследствие чернобыльской катастрофы либо с выполнением работ по ликвидации последствий катастрофы на Чернобыльской АЭС

Приложение N 1
к Административному регламенту
предоставления департаментом
по труду и социальной защите
населения Костромской области
государственной услуги по назначению
ежемесячной денежной компенсации
в возмещение вреда, причиненного
здоровью граждан в связи с радиационным
воздействием вследствие чернобыльской
катастрофы либо с выполнением работ
по ликвидации последствий катастрофы
на Чернобыльской АЭС

                                        В ОГКУ  "Центр социальных выплат"

                                        от ______________________________

                                        _________________________________

                                                   Адрес места жительства

                                                            (пребывания):

                                        _________________________________

                                                 Адрес места фактического

                                                              проживания:

                                        _________________________________

                                ЗАЯВЛЕНИЕ

       о назначении ежемесячной денежной компенсации в возмещение

       вреда, причиненного здоровью граждан в связи с радиационным

          воздействием вследствие чернобыльской катастрофы либо

        с выполнением работ по ликвидации последствий катастрофы

                          на Чернобыльской АЭС

     Я, _________________________________________________________________

                     (Фамилия, имя, отчество (при наличии))

________________________________________________________________________,

проживающий по адресу: __________________________________________________

________________________________________________________________________,

документ, удостоверяющий личность: вид _________________________________,

серия _____________, N _________________, выдан _________________________

________________________________________________________________________,

                              (кем, когда)

прошу  назначить мне ежемесячную денежную компенсацию в возмещение вреда,

причиненного здоровью   граждан   в  связи  с  радиационным  воздействием

вследствие   чернобыльской   катастрофы   либо   с   выполнением работ по

ликвидации   последствий   катастрофы   на   Чернобыльской   АЭС (далее -

компенсация), по категории ______________________________________________

_________________________________________________________________________

         (указать категорию лица, имеющего право на компенсацию)

в  соответствии  с  Законом  Российской  Федерации  от  15  мая 1991 года

N 1244-1 "О  социальной защите граждан, подвергшихся воздействию радиации

вследствие катастрофы на Чернобыльской АЭС".

Выплату прошу перечислять через (нужное подчеркнуть):

организацию федеральной почтовой связи;

кредитную организацию.

Сообщаю реквизиты моего счета ___________________________________________

в отделении N _____ филиала N _______ банка _____________________________

_________________________________________________________________________

                  (наименование банковской организации)

для перечисления выплаты.

Об окончании хода  предоставления  государственной услуги прошу уведомить

меня ____________________________________________________________________

           (по электронной почте, почтовым видом связи, по телефону)

Заполняется в случае подачи заявления законным представителем или доверенным лицом

Законный представитель (доверенное лицо): _______________________________________________________ (Фамилия, имя, отчество законного представителя или доверенного лица) Документ, удостоверяющий личность: ____________________ серия, номер ________________ дата выдачи _____________ выдан _________________________________________________ _______________________________________________________ Адрес места жительства (места пребывания, фактического проживания): __________________________________________ _______________________________________________________ Полномочия законного представителя (доверенного лица) подтверждены: _________________________________________ _______________________________________________________ (указать наименование и реквизиты документа, подтверждающего полномочия законного представителя или доверенного лица) "___" _____________ 20__ г. _________________________ (подпись законного представителя (доверенного лица)

"___" _______________ 20__ г.       Подпись заявителя: __________________

     Даю согласие  на   обработку   содержащихся  в  настоящем  заявлении

персональных   данных,   то  есть  их  сбор,  систематизацию, накопление,

хранение,     уточнение    (обновление,    изменение),     использование,

распространение  (в  том  числе  передачу),  обезличивание, блокирование,

уничтожение.

     Согласие на обработку персональных  данных, содержащихся в настоящем

заявлении, действует  до  даты  подачи  заявления  об  отзыве  настоящего

согласия.

______________ ______________________________________ ___________________

    (дата)         (Фамилия, инициалы заявителя)      (подпись заявителя)

Заявление принято "___" _____________ 20__ года N _______________________

Подпись специалиста: ______________________