Приложение N 1. Заявление о предоставлении субсидии на оплату жилого помещения и коммунальных услуг

Приложение N 1
к Административному регламенту
предоставления департаментом
по труду и социальной защите
населения Костромской области
государственной услуги
по назначению субсидий
на оплату жилого помещения
и коммунальных услуг

                                         В ОГКУ "Центр социальных выплат"

                                         от _____________________________

                                         ________________________________

                                         проживающего(ей) по адресу: ____

                                         ________________________________

                                            (указать адрес проживания,

                                         ________________________________

                                                  адрес пребывания)

                                         тел. ___________________________

                                 ЗАЯВЛЕНИЕ

                    О ПРЕДОСТАВЛЕНИИ СУБСИДИИ НА ОПЛАТУ

                   ЖИЛОГО ПОМЕЩЕНИЯ И КОММУНАЛЬНЫХ УСЛУГ

    Прошу предоставить субсидию на оплату жилого помещения и коммунальных

услуг мне и членам моей семьи:

Фамилия, имя, отчество членов семьи для начисления субсидии, зарегистрированных по данному адресу	Год рождения	Степень родства	Наличие льгот (мер социальной поддержки, компенсаций)

СНИЛС _______________________________, ИНН ______________________________

        (поля СНИЛС и ИНН заполняются при согласии на запрос необходимых

            документов по каналам межведомственного взаимодействия)

    Сведения о лицах, совместно проживающих с заявителем:

Фамилия, имя, отчество (полностью)	Дата рождения	Степень родства	Адрес регистрации	Вид регистрации (постоянная, по месту пребывания)

Несу ответственность за достоверность и полноту указанных мною сведений о

составе  семьи, предупрежден(а) о  том, что указанные сведения могут быть

проверены.

Ф.И.О. _______________________________________ Подпись __________________

     При    исчислении    совокупного   дохода  моей  семьи,  в  связи  с

невозможностью  подтвердить  документально  какие-либо  виды  доходов, за

исключением  доходов  от  трудовой  и  индивидуальной предпринимательской

деятельности, прошу учесть доходы:

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

Несу ответственность за достоверность и полноту указанных мною сведений о

доходах, предупрежден(а)   о  том,  что  указанные  сведения  могут  быть

проверены.

Ф.И.О. _______________________________________ Подпись __________________

     Наличие второго жилья ______________________________________________

_________________________________________________________________________

                        (указать адрес при наличии)

Перечень представляемых мною документов:

1. ______________________________________________________________________

2. ______________________________________________________________________

3. ______________________________________________________________________

4. ______________________________________________________________________

5. ______________________________________________________________________

6. ______________________________________________________________________

7. ______________________________________________________________________

8. ______________________________________________________________________

9. ______________________________________________________________________

Способ доставки выплаты (почтой или через кредитную организацию): _______

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

     (реквизиты для доставки (отделение связи, кредитная организация,

                               номер счета)

     Обязуюсь использовать субсидии только  для оплаты жилого помещения и

коммунальных услуг (в том числе на приобретение твердых видов топлива при

наличии печного отопления  и  баллонов  со  сжиженным  газом)  и в случае

изменения обстоятельств в  семье (изменение места постоянного жительства,

основания    проживания,  гражданства,    состава    семьи)   представить

подтверждающие документы в течение 1  месяца   после   наступления   этих

событий.

     С установленными Правилами предоставления  субсидий,  в том числе по

проверке   в   налоговых, таможенных   и   иных   органах  (организациях)

представленных   сведений о   доходах,   приостановлению   и  прекращению

предоставления субсидий, ознакомлен и обязуюсь их выполнять.

     Уведомление о назначении  субсидии  на  оплату  жилого  помещения  и

коммунальных услуг прошу  не  высылать/прошу выслать (нужное подчеркнуть)

почтовым отправлением, в электронной форме: _____________________________

_________________________________________________________________________

Заполняется в случае подачи заявления законным представителем или доверенным лицом

Законный представитель (доверенное лицо): _______________________________________________________ (фамилия, имя, отчество законного представителя или доверенного лица) Документ, удостоверяющий личность: вид ________________ серия, номер ________________ дата выдачи _____________ выдан _________________________________________________ Адрес места жительства (места пребывания, фактического проживания) ___________________________________________ _______________________________________________________ Полномочия законного представителя (доверенного лица) подтверждены: _______________________________________________________ (указать наименование и реквизиты документа, _______________________________________________________ подтверждающего полномочия законного представителя или доверенного лица)

    Обязуюсь извещать ОГКУ "Центр социальных выплат" обо всех изменениях,

влекущих  за собой изменение в назначении и предоставлении мер социальной

поддержки, в течение одного месяца после наступления изменений.

     Я  проинформирован(а), что при представлении мною неверных  сведений

для   назначения    выплаты   я   буду  обязан(а)  возместить   незаконно

полученные денежные суммы.

Дата _________________                       Подпись ____________________

     Даю согласие  на   обработку   содержащихся  в  настоящем  заявлении

персональных данных,   то   есть   их   сбор,   хранение,  использование,

распространение (в  том  числе  передачу),  обезличивание,  блокирование,

уничтожение.

     Согласие на обработку персональных данных членов семьи _______ (шт.)

прилагаю.

_______________ _____________________________________ ___________________

    (дата)         (фамилия, инициалы заявителя)      (подпись заявителя)

Регистрационный номер заявления: ____________________________

Дата приема заявления: "___" _____________ 20__ г.

Подпись специалиста ______________________________