Вы можете открыть актуальную версию документа прямо сейчас.
Если вы являетесь пользователем интернет-версии системы ГАРАНТ, вы можете открыть этот документ прямо сейчас или запросить по Горячей линии в системе.
Вход
Приложение N 1
к порядку
предоставления гражданам, больным
хронической почечной недостаточностью
терминальной стадии, постоянно проживающим
на территории Костромской области, компенсации
части расходов на оплату автомобильного топлива
при проезде на автомобильном транспорте
личного пользования к месту лечения (получения
процедуры гемодиализа) в медицинских
организациях, расположенных на территории
Костромской области вне населенного
пункта проживания гражданина, и обратно
ФОРМА
В ____________________________________
(наименование медицинской организации)
______________________________________
от ___________________________________
(Ф.И.О.)
______________________________________
дата рождения _______________________,
проживающего(ей) по адресу: __________
______________________________________
телефон ______________________________
ИНН __________________________________
СНИЛС ________________________________
ЗАЯВЛЕНИЕ
о выплате компенсации части расходов на оплату
автомобильного топлива при проезде на автомобильном
транспорте личного пользования к месту лечения
(получения процедуры гемодиализа) в медицинских
организациях, расположенных на территории Костромской
области вне населенного пункта проживания
гражданина, и обратно
Я, _________________________________________________________________
(Ф.И.О.)
прошу выплатить мне компенсацию части расходов на оплату
автомобильного топлива при проезде на автомобильном транспорте личного
пользования к месту лечения (получения процедуры гемодиализа) в
медицинских организациях, расположенных на территории Костромской
области вне населенного пункта проживания гражданина, и обратно в
соответствии с постановлением администрации Костромской области от
10 сентября 2015 года N 312-а "О проезде граждан, больных хронической
почечной недостаточностью терминальной стадии, постоянно проживающих на
территории Костромской области, к месту лечения (получения процедуры
гемодиализа) в медицинских организациях, расположенных на территории
Костромской области, и обратно".
Прилагаю следующие документы:
1. ______________________________________________________________________
2. ______________________________________________________________________
3. ______________________________________________________________________
4. ______________________________________________________________________
Денежные средства прошу перечислить через кредитную организацию/УФПС
Костромской области - филиал ФГУП "Почта России" (нужное подчеркнуть)
________________________________________
Если вы являетесь пользователем интернет-версии системы ГАРАНТ, вы можете открыть этот документ прямо сейчас или запросить по Горячей линии в системе.