Приложение N 1. Заявление о предоставлении субсидий на возмещение недополученных доходов в связи с предоставлением льгот по проезду гражданам, больным хронической почечной недостаточностью терминальной стадии, на автомобильном транспорте общего пользования (кроме такси) межмуниципального и пригородного сообщения

Информация об изменениях:

Приложение 1 изменено с 1 сентября 2020 г. - Постановление администрации Костромской области от 31 августа 2020 г. N 388-а

См. предыдущую редакцию

Приложение N 1
к порядку
предоставления субсидий
из областного бюджета юридическим лицам
(за исключением государственных
(муниципальных) учреждений)
и индивидуальным предпринимателям
на возмещение недополученных
доходов в связи с предоставлением
льгот по проезду гражданам, больным
хронической почечной недостаточностью
терминальной стадии, на автомобильном
транспорте общего пользования
межмуниципального и пригородного сообщения
(с изменениями от 14 августа 2017 г.,
10 июля 2018 г., 31 августа 2020 г.)

ФОРМА

                                                                Директору

                                                  департамента транспорта

                                                    и дорожного хозяйства

                                                      Костромской области

                                                 от _____________________

                                ЗАЯВЛЕНИЕ

                о предоставлении субсидий на возмещение

         недополученных доходов в связи с предоставлением льгот

           по проезду гражданам, больным хронической почечной

         недостаточностью терминальной стадии, на автомобильном

               транспорте общего пользования (кроме такси)

               межмуниципального и пригородного сообщения

     Прошу предоставить субсидию ________________________________________

 (наименование юридического лица, Ф.И.О. индивидуального предпринимателя)

на   возмещение   недополученных   доходов   в   связи  с предоставлением

льгот    по    проезду    гражданам,    больным    хронической   почечной

недостаточностью  терминальной стадии, на автомобильном транспорте общего

пользования  (кроме  такси)  межмуниципального и пригородного сообщения в

соответствии  с  порядком  предоставления  гражданам, больным хронической

почечной  недостаточностью  терминальной стадии, постоянно проживающим на

территории  Костромской  области,  компенсации  части  расходов на оплату

автомобильного  топлива  при  проезде на автомобильном транспорте личного

пользования    к   месту  лечения  (получения  процедуры  гемодиализа)  в

медицинских    организациях,   расположенных  на  территории  Костромской

области    вне  населенного  пункта  проживания  гражданина,  и  обратно,

утвержденным    постановлением    администрации  Костромской  области  от

10 сентября  2015 года  N 312-а  "О  проезде граждан, больных хронической

почечной  недостаточностью  терминальной стадии, постоянно проживающих на

территории  Костромской  области,  к  месту  лечения (получения процедуры

гемодиализа)  в  медицинских  организациях,  расположенных  на территории

Костромской  области,  и  обратно"  (далее  - Порядок), за период с "___"

_________________ 20__ года по "___" __________________ 20__ года.

Наименование и реквизиты заявителя:

Полное и сокращенное наименование: ______________________________________

Юридический и фактический адрес: ________________________________________

Тел./факс:_______________________________________________________________

ИНН:_______________________ КПП: ________________________________________

ОГРН: _______________________