Приложение N 2. Справка о посещении отделения гемодиализа пациентом и сопровождающим его на лечение лицом

Приложение N 2
к порядку
предоставления гражданам, больным
хронической почечной недостаточностью
терминальной стадии, постоянно проживающим
на территории Костромской области, компенсации
части расходов на оплату автомобильного топлива
при проезде на автомобильном транспорте
личного пользования к месту лечения (получения
процедуры гемодиализа) в медицинских
организациях, расположенных на территории
Костромской области вне населенного
пункта проживания гражданина, и обратно

ФОРМА

ШТАМП

медицинской организации

                                СПРАВКА

                   о посещении отделения гемодиализа

          _______________________________________________________

                  (наименование медицинской организации)

             пациентом и сопровождающим его на лечение лицом

                      за ________________ 20__ года

                              (месяц)

Ф.И.О. пациента	Дата и время получения процедуры гемодиализа	Ф.И.О. лица, сопровождающего пациента для получения процедуры гемодиализа <*>	Подпись лица, сопровождающего пациента для получения процедуры гемодиализа *	Подпись старшей медсестры
1	2	3	4	5

Заведующий отделением

гемодиализа медицинской организации

_______________ _______________________________________________

   (подпись)                        (Ф.И.О.)

М.П. (при наличии)

_____________________

<*> Для пациентов, требующих  сопровождения  третьих лиц  по  медицинским

показаниям.