Приложение N 2. Отчет о количестве использованных талонов на бесплатный проезд при перевозке граждан, больных хронической почечной недостаточностью терминальной стадии

Информация об изменениях:

Постановлением администрации Костромской области от 14 августа 2017 г. N 301-а приложение изложено в новой редакции

См. текст приложения в предыдущей редакции

Приложение N 2
к порядку
предоставления субсидий
из областного бюджета юридическим лицам
(за исключением государственных
(муниципальных) учреждений)
и индивидуальным предпринимателям
на возмещение недополученных
доходов в связи с предоставлением
льгот по проезду гражданам, больным
хронической почечной недостаточностью
терминальной стадии, на автомобильном
транспорте общего пользования
межмуниципального и пригородного сообщения
(с изменениями от 14 августа 2017 г.)

ФОРМА

                                ОТЧЕТ

_________________________________________________________________________

            (наименование юридического лица или Ф.И.О.

                   индивидуального предпринимателя)

 о количестве использованных талонов на бесплатный проезд при перевозке

  граждан, больных хронической почечной недостаточностью терминальной

                стадии, за _________________ 20___ года

N п/п	Дата	Ф.И.О. гражданина, на которого выдан талон на бесплатный проезд	Номер талона на бесплатный проезд	Станция отправления	Станция прибытия	Стоимость проезда
Итого

     Приложение: талоны на бесплатный проезд граждан, больных хронической

почечной недостаточностью терминальной стадии, в количестве ____ шт.

Руководитель _____________ (_________________________________________)

               (подпись)                    (Ф.И.О.)

Главный бухгалтер ___________ (______________________________________)

                   (подпись)                   (Ф.И.О.)

"___" _____________ 20___ г.

М.П. (при наличии)