Приложение. Заявление о выдаче сертификата

Приложение
к порядку
выдачи сертификатов на оказание
услуг по социальной реабилитации
и ресоциализации лицам, допускающим
немедицинское потребление наркотических
средств и психотропных веществ

                                         В департамент здравоохранения

                                         Костромской области

                                         от______________________________

                                         ________________________________

                                         адрес регистрации_______________

                                         ________________________________

                                         место жительства________________

                                         контактный телефон _____________

                               ЗАЯВЛЕНИЕ

                          о выдаче сертификата

Я, _____________________________________________________________________,

                             (фамилия, имя, отчество)

наименование документа, удостоверяющего личность: _______________________

_________________________________________________________________________

серия, номер документа __________________________________________________

дата выдачи ___________________ кем выдан _______________________________

     Прошу    выдать  мне  сертификат  на  получение  в  реабилитационной

организации услуг по социальной реабилитации и ресоциализации

Заполняется представителем (в случае обращения от имени наркопотребителя)

Представитель ________________________________________________ ______________________________________________________________ (фамилия, имя, отчество законного представителя) Паспорт: серия, номер _____________________ дата выдачи ______________________________________________________________ ______________________________________________________________ Адрес места жительства: ________________________________________ ______________________________________________________________ Полномочия представителя подтверждены: ________________________ ______________________________________________________________ (указать наименование и реквизиты документа, подтверждающего полномочия представителя)

О принятом решении прошу уведомить меня _________________________________

_________________________________________________________________________

   (способ уведомления: по телефону, по почте, по электронной почте)

     Даю  свое  согласие  на  обработку  представленных мною персональных

данных,  содержащихся  в  настоящем  заявлении,  в  том  числе  на  сбор,

систематизацию,  накопление, хранение, уточнение (обновление, изменение),

использование,  распространение  (в  том  числе передачу), обезличивание,

блокирование, уничтожение персональных данных.

     Согласие на обработку и передачу персональных данных действует в

     течение  всего  периода  получения  в  реабилитационной  организации

услуг    по  социальной  реабилитации  и  ресоциализации  либо  до  моего

письменного отзыва данного согласия.

"___" ___________ 20__ г. ___________ _____________________________

                           (подпись)            (Ф.И.О.)

К заявлению прилагаю:

1) _____________________________________________________________________;

2) _____________________________________________________________________;

3) _____________________________________________________________________;

4) _____________________________________________________________________.

____________ ____________________________ ____________________

   (дата)         (Фамилия, инициалы           (подпись

                   наркопотребителя)        наркопотребителя)

Регистрационный номер заявления: _________________________________

Дата приема заявления: "___" _____________ 20___ г.

Подпись специалиста __________________