Приложение N 1. Заявление о назначении ежемесячной денежной выплаты на ребенка в возрасте от трех до семи лет включительно в Костромской области

Приложение N 1
к положению
о ежемесячной денежной выплате
на ребенка в возрасте от трех до семи лет
включительно в Костромской области,
порядке и условиях ее назначения

ФОРМА

                                     В областное государственное казенное

                                     учреждение "Центр социальных выплат"

                                     от _________________________________

                                     ___________________________________,

                                     проживающего по адресу: ____________

                                     ____________________________________

                                     кон. телефон _______________________

                               ЗАЯВЛЕНИЕ

          о назначении ежемесячной денежной выплаты на ребенка

     в возрасте от трех до семи лет включительно в Костромской области

     Прошу  предоставить ежемесячную денежную выплату на детей в возрасте

от  трех  до  семи  лет  включительно   в  Костромской   области (далее -

ежемесячная выплата) на ребенка (детей):

N п/п	Фамилия, имя, отчество ребенка	Число, месяц и год рождения	Реквизиты актовой записи о рождении
1
2

     Сведения о составе семьи:

N п/п	Фамилия, имя, отчество (при наличии)	СНИЛС	Степень родства 1	Документ, удостоверяющий личность	Дата и место рождения	Гражданство	Место жительства (по месту регистрации / по месту пребывания)	Сведения об иных доходах 2	Реквизиты актовой записи о регистрации брака (номер, дата и наименование органа, составившего запись) - для супруга
13

     _________________

     1  Указывается  одно  из  следующих значений: мать, отец, супруг(а),

несовершеннолетний ребенок, опекун, усыновитель, приемный родитель.

     2    Указываются  тип  и  размер  доходов,  сведения  о  которых  не

предусмотрены  в  приложении  N 2  к  положению  о  ежемесячной  денежной

выплате  на  ребенка  в  возрасте  от  трех  до  семи  лет включительно в

Костромской области, порядке и условиях ее назначения.

     3 Первой строкой указываются сведения о заявителе.

2
3
4
5

 /-\

 \-/ О Ежемесячную выплату прошу выплачивать через кредитную организацию:

Наименование кредитной организации
БИК кредитной организации
ИНН кредитной организации
КПП кредитной организации
Номер счета заявителя

 /-\

 \-/ Ежемесячную выплату прошу выплачивать через почтовое отделение:

Адрес получателя
Номер почтового отделения

"___" _______________ 20__ г.  __________  ______________________________

                                 подпись       Фамилия, имя, отчество

                                              (при наличии) заявителя