Приложение N 1. Заявка на участие в конкурсном отборе социально ориентированных некоммерческих организаций для предоставления субсидий из областного бюджета социально ориентированным некоммерческим организациям на проведение мероприятий по гармонизации межэтнических, межконфессиональных отношений и этнокультурному развитию народов в Костромской области

Информация об изменениях:

Приложение 1 изменено с 1 января 2021 г. - Постановление администрации Костромской области от 28 декабря 2020 г. N 623-а

См. предыдущую редакцию

Приложение N 1

к порядку
определения объема и
предоставления субсидий
из областного бюджета социально
ориентированным некоммерческим
организациям на проведение мероприятий
о гармонизации межэтнических,
межконфессиональных отношений и
этнокультурному развитию народов
в Костромской области

(с изменениями от 30 августа 2016 г.,

31 марта, 7 ноября 2017 г., 18 марта 2019 г.,
28 декабря 2020 г.)

ФОРМА

                                ЗАЯВКА

        на участие в конкурсном отборе социально ориентированных

         некоммерческих организаций для предоставления субсидий

            из областного бюджета социально ориентированным

         некоммерческим организациям на проведение мероприятий

       по гармонизации межэтнических, межконфессиональных отношений

         и этнокультурному развитию народов в Костромской области

                         Титульный лист

Направление мероприятия в соответствии с положением
Полное наименование социально ориентированной некоммерческой организации (далее - организация)
	(в строгом соответствии с листом записи в ЕГРЮЛ)
ОГРН организации
Название мероприятия
Краткое содержание мероприятия
	(не более 5 предложений)
География мероприятия
	(перечислить все муниципальные районы, на территории которых реализуется мероприятие)
Срок выполнения мероприятия
Продолжительность мероприятия
	(количество полных месяцев)
Начало реализации мероприятия
	(месяц, год)
Окончание реализации мероприятия
	(месяц, год)
Руководитель некоммерческой организации
	(Ф.И.О., должность руководителя организации)
Главный бухгалтер некоммерческой организации
	(Ф.И.О.)
Руководитель мероприятия
	(Ф.И.О., должность руководителя мероприятия)

     Финансирование мероприятия:

размер запрашиваемой субсидии (в рублях)
имеющаяся сумма (в рублях)
полная стоимость мероприятия (в рублях)
Дата заполнения заявки
	(день, месяц, год)

     Достоверность информации, в том числе документов,  представленных  в

составе заявки на участие в конкурсном отборе  социально  ориентированных

некоммерческих организаций  для  предоставления  субсидий  из  областного

бюджета  социально   ориентированным   некоммерческим   организациям   на

проведение мероприятий по гармонизации межэтнических, межконфессиональных

отношений и  этнокультурному  развитию  народов  в  Костромской  области,

подтверждаю. С условиями конкурсного отбора ознакомлен и согласен.

___________________________ ___________ _________________________________

  (должность руководителя    (подпись)             (Ф.И.О.)

      организации)

М.П. (при наличии)

Заявка зарегистрирована по направлению (заполняется организатором конкурса):

     1. Информация об организации

     Контактная информация организации:

юридический адрес организации
	(с почтовым индексом)
фактический адрес организации
	(с почтовым индексом)
почтовый адрес организации
	(с почтовым индексом)
телефон, факс организации
	(с кодом населенного пункта)
электронная почта организации
веб-сайт организации

     Руководитель организации:

фамилия, имя, отчество
должность руководителя организации
городской телефон
	(с кодом населенного пункта)
мобильный телефон
электронная почта руководителя

     Главный бухгалтер организации:

фамилия, имя, отчество
городской телефон
	(с кодом населенного пункта)
мобильный телефон
электронная почта главного бухгалтера

     Учредители:

физические лица
	(указать количество)
юридические лица
	(перечислить)
вышестоящая организация (если имеется)

     Структурные подразделения:

общее количество структурных подразделений
	(указать, если имеются)
название и месторасположение структурных подразделений
	(указать на отдельном листе, при необходимости)

     Организация    является    учредителем/соучредителем   коммерческих/

некоммерческих структур:

общее количество структур, в которых организация является учредителем/соучредителем, если таковые есть
учредителем/соучредителем каких коммерческих/некоммерческих структур является организация
	(название структур с указанием организационно-правовой формы, перечислить через точку с запятой)

     Членство  в  некоммерческих  структурах  и  участие  в  коммерческих

структурах:

общее количество структур, членом которых является организация, если таковые есть
название некоммерческих/коммерческих структур, членом/участником которых является организация
	(с указанием организационно-правовой формы)

     Имеющиеся материально-технические  и  информационные  ресурсы  (дать

краткое   описание    с    количественными    показателями  -  помещение,

оборудование, периодические издания и т.д.):

помещение
оборудование
периодические издания
другое
	(указать, что именно)

___________________________ ___________ _________________________________

  (должность руководителя    (подпись)             (Ф.И.О.)

      организации)

М.П. (при наличии)

     2. Информация о деятельности организации

Основные сферы деятельности организации (не более 3 сфер)
Основные объекты деятельности организации (не более 3 объектов)
Основные виды деятельности организации (не более 5 видов)
География деятельности организации (перечислить все территории, на которых осуществляется регулярная деятельность)

Информация о деятельности организации в СМИ (место, дата публикации или ссылка)

     Количество членов организации (данные  приводятся  по  состоянию  на

последний отчетный период):

физические лица
юридические лица

     Количество сотрудников (данные приводятся по состоянию на  последний

отчетный период):

на постоянной основе
временные

     Количество добровольцев организации (данные приводятся по  состоянию

на последний отчетный период):

Постоянные (работают в среднем 1 раз в неделю)
Временные
Доходы организации за последний отчетный период (в рублях)

     Количество лиц и организаций, которым постоянно  оказывались  услуги

за последний отчетный период (если таковые имеются), из них:

физические лица

юридические лица

     Основные реализованные мероприятия

     за последние 5 лет

N п/п	Период выполнения	Название мероприятия	Бюджет мероприятия	Источники финансирования	Основные результаты
1	2	3	4	5	6
1.

___________________________ ___________ ________________________________

___________________________ ___________ _________________________________

  (должность руководителя    (подпись)             (Ф.И.О.)

      организации)

М.П. (при наличии)

     3. Описание мероприятия

Название мероприятия, на которое запрашивается субсидия
География мероприятия (перечислить все муниципальные районы Костромской области)
Краткое содержание мероприятия (см. титульный лист, не более 5 предложений)
Описание проблем(ы), решению/снижению остроты которой(ых) посвящено мероприятие, обоснование социальной значимости мероприятия (не более 1 страницы)

Основные цели и задачи мероприятия

     Календарный план реализации мероприятия

N п/п	Решаемая задача	Мероприятие	Дата начала	Дата завершения	Ожидаемые итоги
1

     Команда, реализующая мероприятие

Ф.И.О.	Должность	Квалификация	Опыт работы в сфере реализации мероприятий

Количество привлекаемых к реализации мероприятий добровольцев (волонтеров), человек

     Финансирование мероприятия:

размер запрашиваемой субсидии (в рублях)
имеющаяся сумма (в рублях)
полная стоимость мероприятий (в рублях)

     Информация об организациях, участвующих в финансировании мероприятия

(если таковые есть), с указанием их доли:

Организация, участвующая в финансировании	Доля финансирования:
	в процентах	в рублях
Организация, участвующая в финансировании	Доля финансирования:
	в процентах	в рублях

Источники финансирования продолжения мероприятия после окончания средств субсидии (если планируется)

___________________________ ___________ _________________________________

  (должность руководителя    (подпись)             (Ф.И.О.)

      организации)

М.П. (при наличии)

     4. Детализированный бюджет мероприятий

Название мероприятий, на которые запрашивается субсидия

1. Оплата труда
1) оплата труда работников
Должность	Заработная плата в месяц (в рублях, включая НДФЛ)	Количество месяцев	Общая стоимость	Софинансирование (за весь период, в рублях)	Запрашиваемая сумма
Руководитель организации
Бухгалтер
Руководитель (координатор) мероприятий
ИТОГО по статье:
2) выплаты физическим лицам (за исключением индивидуальных предпринимателей) за оказание ими услуг (выполнение работ) по гражданско-правовым договорам
Функция в мероприятиях или содержание услуг (работ)	Вознаграждение по одному договору (в рублях, включая НДФЛ)	Количество договоров	Общая стоимость	Софинансирование (по всем договорам, в рублях)	Запрашиваемая сумма
ИТОГО по статье:
3) страховые взносы
Страховые взносы			Общая сумма (в рублях)	Софинансирование (за весь период, в рублях)	Запрашиваемая сумма
Страховые взносы с выплат штатным работникам
Страховые взносы с выплат физическим лицам по гражданско-правовым договорам
ИТОГО по статье:
2. Командировочные расходы
Цель поездки и место назначения (если оно определено)	Расходы на одного работника (в рублях)	Количество работников	Общая стоимость	Софинансирование (по всем командируемым, в рублях)	Запрашиваемая сумма
ИТОГО по статье:
3. Офисные расходы (аренда нежилого помещения, коммунальные услуги, услуги связи, услуги банков, электронный документооборот, почтовые услуги, компьютерное оборудование и программное обеспечение (включая справочные информационные системы, бухгалтерское программное обеспечение), канцтовары и расходные материалы)
Наименование расходов	Стоимость единицы (в рублях)	Количество единиц	Общая стоимость	Софинансирование (за весь период, в рублях)	Запрашиваемая сумма
ИТОГО по статье:
4. Приобретение, аренда специализированного оборудования, инвентаря и сопутствующие расходы
Наименование расходов	Стоимость единицы (в рублях)	Количество единиц	Общая стоимость	Софинансирование (за весь период, в рублях)	Запрашиваемая сумма
ИТОГО по статье:
5. Разработка и поддержка сайтов, информационных систем и иные аналогичные расходы
Наименование расходов	Стоимость единицы (в рублях)	Количество единиц	Общая стоимость	Софинансирование (за весь период, в рублях)	Запрашиваемая сумма
ИТОГО по статье:
6. Оплата юридических, информационных, консультационных услуг и иные аналогичные расходы
Наименование расходов	Стоимость единицы (в рублях)	Количество единиц	Общая стоимость	Софинансирование (за весь период, в рублях)	Запрашиваемая сумма
ИТОГО по статье:
7. Расходы на проведение мероприятий
Наименование мероприятия	Стоимость единицы (в рублях)	Количество единиц	Общая стоимость	Софинансирование (за весь период, в рублях)	Запрашиваемая сумма
Наименование расходов:
Наименование расходов:
ИТОГО по статье:
8. Издательские, полиграфические и сопутствующие расходы
Наименование расходов	Стоимость единицы (в рублях)	Количество единиц	Общая стоимость	Софинансирование (за весь период, в рублях)	Запрашиваемая сумма
ИТОГО по статье:
9. Прочие прямые расходы
Наименование расходов	Стоимость единицы (в рублях)	Количество единиц	Общая стоимость	Софинансирование (за весь период, в рублях)	Запрашиваемая сумма
ИТОГО по статье:
Итого:			Общая сумма расходов на реализацию мероприятий	Софинансирование	Запрашиваемая сумма гранта

     Примечание:  если  детализированный  бюджет   мероприятий   содержит

необоснованные  расходы,  конкурсная  комиссия  вправе  сократить   объем

предоставляемой субсидии  на  сумму,  равную  расходам,  не  связанным  с

непосредственным проведением мероприятий в рамках реализации мероприятий.

___________________________ ___________ _________________________________

  (должность руководителя    (подпись)             (Ф.И.О.)

      организации)

М.П. (при наличии)

___________________________ ___________ _________________________________

    (главный бухгалтер       (подпись)             (Ф.И.О.)

       организации)