Приложение 2. Заявление о выдаче разрешения на строительство в целях строительства, реконструкции объекта капитального строительства (на отдельные этапы строительства, реконструкции)

Приложение 2
к административному регламенту
предоставления муниципальной услуги
"Выдача (продление срока действия)
разрешений на строительство,
реконструкцию объектов
капитального строительства,
внесение изменений
в разрешение на строительство",
в том числе в электронном виде

                                       Руководителю______________________

                                       __________________________________

                                       (Ф.И.О заявителя физического лица

                                           (представителя заявителя)

                                       __________________________________

                                            либо наименование заявителя

                                              юридического лица

                                           (представителя заявителя)

                                       адрес_____________________________

                                              (адрес проживания для

                                                 физического лица

                                       __________________________________

                                         либо адрес местонахождения

                                       __________________________________

                                              для юридического лица)

                                       Телефон (факс)____________________

                                       __________________________________

                                       Паспорт___________________________

                                                  (серия, номер,

                                       __________________________________

                                                кем и когда выдан)

                                       Реквизиты документа,

                                       подтверждающего полномочия

                                       представителя_____________________

                                       __________________________________

                                        (заполняется в случае обращения

                                             представителя заявителя)

                             Заявление

        о выдаче разрешения на строительство в целях строительства,

             реконструкции объекта капитального строительства

             (на отдельные этапы строительства, реконструкции)

     Застройщик _________________________________________________________

_________________________________________________________________________

     (Ф.И.О. физического лица, полное наименование юридического лица)

проживающий (находящийся) по адресу: ____________________________________

                                         (почтовый индекс и адрес)

     Прошу  выдать  разрешение  на  строительство  в целях строительства,

реконструкции   (на   отдельные   этапы   строительства,   реконструкции)

(ненужное зачеркнуть)

_________________________________________________________________________

    (наименование объекта капитального строительства в соответствии с

                     проектной документацией)

на земельном участке, расположенном по адресу: __________________________

                                               (почтовый индекс и полный

_________________________________________________________________________

   адрес с указанием субъекта Российской Федерации, административного

                  района и т.д. или строительный адрес)

Окончание строительства, реконструкции объекта (на отдельные этапы

строительства, реконструкции): __________________________________________

                             (согласно проекту организации строительства)

Краткие проектные характеристики объекта
N п/п	Наименование	Единица измерения	Показатели
1	Общая площадь объекта	кв. м
2	Площадь земельного участка	кв. м
3	Количество этажей	эт.
4	Высота здания, строения, сооружения	п. м
5	Строительный объем объекта	куб. м
	в том числе: подземной части	куб. м
6	Количество мест, мощность, вместимость, производительность
7	Сметная стоимость объекта в ценах года (при строительстве, реконструкции, капитальном ремонте объектов капитального строительства, финансируемых за счет средств соответствующих бюджетов)	тыс. руб.
8	Удельная стоимость 1 кв. м площади объекта (при строительстве, реконструкции объектов капитального строительства, финансируемых за счет средств соответствующих бюджетов)	руб.
9	Количество очередей (пусковых комплексов) объекта капитального строительства	штук

____________________ ____________ _______________________

    (должность)<**>   (подпись)    (расшифровка подписи)

"__" ________ 20__г.

Документы приняты на рассмотрение: ____________________