Приложение N 3. Заявление о выдаче транспортной карты /о регистрации услуги льготного проезда на банковской карте для оплаты льготного проезда на пассажирском автомобильном транспорте общего пользования (кроме такси) пригородного сообщения на территории Костромской области

Приложение N 3
к порядку
предоставления льготы
по оплате проезда отдельным
категориям граждан на пассажирском
автомобильном транспорте общего пользования
(кроме такси) пригородного сообщения
с использованием транспортной карты
или банковской карты

                                                                    ФОРМА

                        В _______________________________________________

                             (наименование пункта реализации льготных

                                     проездных документов)

                        _________________________________________________

                        от ______________________________________________

                        зарегистрированного по адресу:

                        _________________________________________________

                                              номер контактного телефона:

                                              ___________________________

                              ЗАЯВЛЕНИЕ

   о выдаче транспортной карты /о регистрации услуги льготного проезда   

      на банковской карте для оплаты льготного проезда на пассажирском

         автомобильном транспорте общего пользования (кроме такси)

         пригородного сообщения на территории Костромской области

    Прошу  выдать мне транспортную карту/ осуществить  регистрацию услуги

льготного  проезда  на  банковской  карте (нужное подчеркнуть) для оплаты

льготного    проезда  на  пассажирском  автомобильном  транспорте  общего

пользования (кроме такси) пригородного сообщения.

    Одновременно с заявлением представляю для обозрения:

    1) документы, удостоверяющие личность (паспорт);

    2) страховой номер индивидуального лицевого счета - СНИЛС;

    3) банковская  карта  (при  регистрации  услуги  льготного проезда на

банковской карте).

                  Согласие на обработку персональных данных

    Я, __________________________________________________________________

                         (Фамилия, Имя, Отчество)

_________________________________________________________________________

      (наименование и сведения о документе, удостоверяющем личность

               (серия, номер, дата выдачи, выдавший орган)

_________________________________________________________________________

                          (адрес регистрации)

являясь законным представителем

_________________________________________________________________________

                        (Фамилия, Имя, Отчество)

_________________________________________________________________________

     (наименование и сведения о документе, удостоверяющем личность

(серия, номер, дата выдачи, наименование организации, выдавшей документ)

и действующим на основании ______________________________________________

 (реквизиты доверенности или иного документа, подтверждающего полномочия)

в собственных интересах

в соответствии со ст. 152.1 ГК РФ "Охрана изображения гражданина" и

Федеральным законом от 27.07.2006 г. N 152-ФЗ "О персональных данных"

(далее - Закон N 152) даю согласие _____________________________________,

                                     (наименование оператора Системы)

расположенному по адресу: _______________________________________________

     на   обработку  персональных  данных  в  целях  обеспечения  меня  /

несовершеннолетнего  заявителя  транспортной  картой для оплаты льготного

проезда  на  пассажирском  автомобильном  транспорте  общего  пользования

(кроме такси) пригородного сообщения на территории Костромской области.

     Согласие    дается    на  обработку  как  с  использованием  средств

автоматизации,    так    и  без  использования  таких  средств  следующих

персональных  данных:  ФИО,  дата  рождения,  СНИЛС,  сведения документа,

удостоверяющего  личность, сведения документа, подтверждающего полномочия

(для законного представителя), сведения о транспортной карте.

    Под обработкой  персональных  данных  понимается совершение следующих

действий: сбор, запись, систематизация, накопление,  хранение,  уточнение

(обновление,   изменение),   извлечение,   использование,   блокирование,

удаление, уничтожение, передача на веб-ресурс __________________________,

принадлежащий __________________________________________________________,

                           (наименование оператора Системы)

на серверных мощностях которого  будут  храниться  персональные  данные с

применением  всех  необходимых  организационных  и технических мер для их

защиты.

    Настоящее согласие действует  до  момента  достижения  цели обработки

персональных данных с момента его подписания и может быть отозвано мной в

любой   момент  путем   направления   письменного  уведомления   в  адрес

_____________________________ по адресу, указанному в настоящем согласии.

(наименование оператора Системы)

    Я осведомлен, что указанные в настоящем согласии лица вправе

продолжить обработку персональных данных  после  получения его отзыва при

наличии   оснований,  указанных  в  п. 2-11 ч. 1  ст. 6,  ч. 2  ст. 10  и

ч. 2 ст. 11 Закона N 152.

                                             "___" ____________ 20__ года

                                              ___________________________

                                                       (подпись)