Приложение N 1. Заявление о предоставлении субсидии на возмещение недополученных доходов, связанных с предоставлением льготы по оплате проезда с использованием транспортной карты или банковской карты

Приложение N 1
к порядку
предоставления субсидий
из областного бюджета юридическим лицам
(за исключением государственных и муниципальных
учреждений) и индивидуальным предпринимателям,
осуществляющим регулярные перевозки автомобильным
транспортом общего пользования (кроме такси)
в пригородном сообщении отдельных категорий граждан,
постоянно проживающих на территории Костромской области,
на возмещение недополученных доходов, связанных
с предоставлением льготы по оплате проезда
с использованием транспортной карты или банковской карты

                                                                    ФОРМА

                                                                Директору

                                                  департамента транспорта

                                                    и дорожного хозяйства

                                                      Костромской области

                                                  от ____________________

                            ЗАЯВЛЕНИЕ

      о предоставлении субсидии на возмещение недополученных

   доходов, связанных с предоставлением льготы по оплате проезда

       с использованием транспортной карты или банковской карты

    Прошу предоставить субсидию _________________________________________

_________________________________________________________________________

(наименование юридического лица, Ф.И.О. индивидуального предпринимателя)

     на  возмещение  недополученных  доходов, связанных с предоставлением

льготы   по  оплате  проезда  с  использованием  транспортной  карты  или

банковской  карты,  в  соответствии с порядком предоставления субсидий из

областного  бюджета  юридическим  лицам (за исключением государственных и

муниципальных     учреждений)    и    индивидуальным    предпринимателям,

осуществляющим  регулярные  перевозки  автомобильным  транспортом  общего

пользования  (кроме  такси)  в  пригородном сообщении отдельных категорий

граждан,    постоянно  проживающих  на  территории  Костромской  области,

оказание  мер социальной поддержки которым относится к ведению Российской

Федерации  и  Костромской  области,  а также граждан, достигших возраста,

дающего  право  на  получение  страховой пенсии по старости, оказание мер

социальной  поддержки которым не относится к ведению Российской Федерации

и  Костромской  области,  постоянно проживающих на территории Костромской

области,    на    возмещение    недополученных    доходов,   связанных  с

предоставлением  льготы  по  оплате проезда с использованием транспортной

карты  или  банковской  карты,  утвержденным постановлением администрации

Костромской  области  от _______ 20__ года N _____ "Об обеспечении равной

доступности  транспортных  услуг на пассажирском автомобильном транспорте

общего  пользования  (кроме  такси)  пригородного сообщения для отдельных

категорий граждан" (далее - Порядок),

за период с "___" __________ 20___ года по "____" ___________ 20___ года.

Наименование и реквизиты заявителя:

Полное и сокращенное наименование: ______________________________________

_________________________________________________________________________

Юридический и фактический адрес: ________________________________________

_________________________________________________________________________

Тел./факс: ______________________________________________________________

ИНН: _______________________________ КПП: _______________________________

ОГРН: ______________________________ Свидетельство ОГРН: ________________

_________________________________________________________________________

                 (серия, номер, кем и когда выдано)

Р/сч.: ______________________ в _________________________________________

(наименование банка)

К/сч.: ______________________ БИК _______________________________________

1. Подтверждаю:

 достоверность и полноту информации, содержащейся в настоящем заявлении и

прилагаемых к нему документах;

 соответствие требованиям, установленным пунктом 5 Порядка.

2. Об ответственности за представление заведомо недостоверной  информации

в   документах    на    предоставление     субсидии    предупрежден (-на)

______________ (подпись).

3. Согласен(-на) на  осуществление  действий  департаментом  транспорта и

дорожного хозяйства Костромской области, связанных  с  обращением  в иные

государственные органы о предоставлении сведений о заявителе, имеющихся у

таких органов, в целях и объеме, необходимых для предоставления субсидий,

предусмотренных Порядком.

"__" ___________ 20___ года

Руководитель _________ (________________________________________________)

             (подпись)            (Фамилия, имя, отчество)

Главный бухгалтер _________ (___________________________________________)

                  (подпись)          (Фамилия, имя, отчество)

М.П. (при наличии)