Приложение N 10. Отчет о проведении контрольных мероприятий

Приложение N 10

Утвержден
приказом департамента
агропромышленного комплекса
Костромской области
от "23" апреля 2021 г. N 111

                                                         Форма отчетности

                                 Отчет

  о проведении контрольных мероприятий по состоянию на 1 октября 20__ г.

  _____________________________________________________________________

     (наименование муниципального образования, исполнительного органа

                         государственной власти)

N п/п	Орган, проводивший проверку	Вид проверки (плановая, внеплановая)	Основание для проведение проверки (ст. 72 Земельного кодекса РФ, соблюдение правил благоустройства территории, по фактам получения ожого# на основании обращения граждан и другие)	Дата проведения проверки	Результат проверки	Примечание
1.	2.	3.	4.	5.	6.	7.
1
2
3
[...]

Руководитель организации          _____________________________ _________

                                               (ФИО)            (подпись)

Должностное лицо,

ответственное за

составление формы  ______________ _____________________________ _________

                     (должность)               (ФИО)            (подпись)

_____________________________                "___" ______________ 20__ г.

 (номер контактного телефона)                (дата составления документа)