Приложение N 3. Заявление о переоформлении лицензии на пользование недрами

Приложение N 3

к порядку оформления, переоформления,
государственной регистрации, выдачи
лицензий на пользование участками недр
местного значения и внесения изменений
в них на территории Костромской области

Форма

Фирменный бланк                           Директору

или угловой штамп                         департамента природных ресурсов

заявителя (при наличии)                   и охраны окружающей среды

                                          Костромской области

                              ЗАЯВЛЕНИЕ

          о переоформлении лицензии на пользование недрами

     Прошу  переоформить  лицензию  на  пользование недрами (серия ______

номер _____________ вид лицензии ____), выданную ________________________

_________________________________________________________________________

             (субъект предпринимательской деятельности)

для _____________________________________________________________________

                    (целевое назначение и вид работ)

на_______________________________________________________________________

              (субъект предпринимательской деятельности,

_________________________________________________________________________

 претендующий на переоформление лицензии (для юридического лица - полное

_________________________________________________________________________

    наименование и организационно-правовая форма, для индивидуального

_________________________________________________________________________

         предпринимателя - фамилия, имя, отчество (при наличии)

на основании ____________________________________________________________

                         (указывается конкретное основание

_________________________________________________________________________

       перехода права пользования участком недр местного значения,

_________________________________________________________________________

   предусмотренное статьей 17.1 Закона Российской Федерации "О недрах")

     Выполнение    условий    пользования     недрами,    предусмотренных

вышеуказанной лицензией, ________________________________________________

                                 (субъект предпринимательской

_________________________________________________________________________

         деятельности, претендующий на переоформление лицензии)

обязуется принять на себя в полном объеме.

     О результатах рассмотрения заявления прошу уведомить _______________

_________________________________________________________________________

                      (указать способ уведомления)

     Перечень прилагаемых документов:

_________________________________________________________________________

                 (указывается весь перечень документов)

"___" __________ 20_____ года

   (дата подачи заявления)

____________________/ ___________________________________________________

 (подпись заявителя)                  (Ф.И.О. полностью)

Я<*>, __________________________________________________________________,

                         (фамилия, имя и отчество)

даю согласие ____________________________________________________________

                        (наименование уполномоченного органа)

в  соответствии со статьей  9 Федерального закона "О персональных данных"

на автоматизированную,  а также  без использования  средств автоматизации

обработку  моих  персональных данных в целях  переоформления  лицензии на

пользование  недрами, а  именно на  совершение  действий, предусмотренных

пунктом 3  статьи 3  Федерального  закона  "О  персональных  данных",  со

сведениями, представленными мной в ______________________________________

_________________________________________________________________________

                  (наименование уполномоченного органа)

для переоформления лицензии на пользование недрами.

     Настоящее согласие дается  на период до  истечения  сроков  хранения

соответствующей    информации    или документов,   содержащих   указанную

информацию,  определяемых  в  соответствии с законодательством Российской

Федерации.

     Я ознакомлен(а), что согласие на обработку персональных данных может

быть отозвано на основании письменного заявления в произвольной форме.

___________________

<*> Согласие  на  обработку  персональных  данных  дается  представителем

юридического  лица,   действующим   по    доверенности,    индивидуальным

предпринимателем, его представителем.

_____________      ________________________      "__" ___________ 20__ г.

  (подпись)           (фамилия, инициалы)                (дата)