Приложение N 2. Заявление о внесении изменений в лицензию на пользование недрами

Приложение N 2

к порядку оформления, переоформления,
государственной регистрации, выдачи
лицензий на пользование участками недр
местного значения и внесения изменений
в них на территории Костромской области

Форма

Фирменный бланк                           Директору

или угловой штамп                         департамента природных ресурсов

заявителя (при наличии)                   и охраны окружающей среды

                                          Костромской области

                              ЗАЯВЛЕНИЕ

       о внесении изменений в лицензию на пользование недрами

     Прошу внести изменения в лицензию на пользование недрами (серия ____

номер ___________ вид лицензии ____), выданную __________________________

_________________________________________________________________________

               (полное наименование владельца лицензии)

для _____________________________________________________________________

                    (целевое назначение и вид работ)

по основанию ____________________________________________________________

                         (указывается конкретное основание,

_________________________________________________________________________

   предусмотренное статьей 12.1 Закона Российской Федерации "О недрах")

О результатах рассмотрения заявления прошу уведомить ____________________

_________________________________________________________________________

                      (указать способ уведомления)

     Перечень прилагаемых документов:

_________________________________________________________________________

                (указывается весь перечень документов)

"___" __________ 20_____ года

   (дата подачи заявления)

____________________/ ___________________________________________________

 (подпись заявителя)                 (Ф.И.О. полностью)

Я<*>, __________________________________________________________________,

                         (фамилия, имя и отчество)

даю согласие ____________________________________________________________

                        (наименование уполномоченного органа)

в соответствии со  статьей 9 Федерального закона "О персональных  данных"

на  автоматизированную, а  также без  использования средств автоматизации

обработку  моих персональных данных в целях внесения изменений в лицензию

на пользование  недрами, а именно на совершение действий, предусмотренных

пунктом  3  статьи  3  Федерального закона "О  персональных  данных",  со

сведениями, представленными мной в ______________________________________

_________________________________________________________________________

                 (наименование уполномоченного органа)

для внесения изменений в лицензию на пользование недрами.

     Настоящее  согласие дается  на период до истечения  сроков  хранения

соответствующей   информации   или    документов,  содержащих   указанную

информацию,  определяемых в  соответствии с  законодательством Российской

Федерации.

     Я ознакомлен(а), что согласие на обработку персональных данных может

быть отозвано на основании письменного заявления в произвольной форме.

___________________________

<*> Согласие  на  обработку  персональных  данных дается   представителем

юридического   лица,    действующим   по  доверенности,    индивидуальным

предпринимателем, его представителем.

_______________ _________________________    "___" ______________ 20__ г.

   (подпись)       (фамилия, инициалы)                 (дата)