Приложение N 2. Заявление о внесении изменений в лицензию на пользование недрами

Приложение N 2

к порядку оформления, переоформления,
государственной регистрации, выдачи
лицензий на пользование участками недр
местного значения и внесения изменений
в них на территории Костромской области

Форма

Фирменный бланк                           Директору

или угловой штамп                         департамента природных ресурсов

заявителя (при наличии)                   и охраны окружающей среды

                                          Костромской области

                              ЗАЯВЛЕНИЕ

       о внесении изменений в лицензию на пользование недрами

     Прошу внести изменения в лицензию на пользование недрами (серия ____

номер ___________ вид лицензии ____), выданную __________________________

_________________________________________________________________________

               (полное наименование владельца лицензии)

для _____________________________________________________________________

                    (целевое назначение и вид работ)

по основанию ____________________________________________________________

                         (указывается конкретное основание,

_________________________________________________________________________

   предусмотренное статьей 12.1 Закона Российской Федерации "О недрах")

О результатах рассмотрения заявления прошу уведомить ____________________

_________________________________________________________________________

                      (указать способ уведомления)

     Перечень прилагаемых документов:

_________________________________________________________________________

                (указывается весь перечень документов)

"___" __________ 20_____ года

   (дата подачи заявления)

____________________/ ___________________________________________________

 (подпись заявителя)                 (Ф.И.О. полностью)

Я<*>, __________________________________________________________________,

                         (фамилия, имя и отчество)

даю согласие ____________________________________________________________

                        (наименование уполномоченного органа)

в соответствии со  статьей 9 Федерального закона "О персональных  данных"

на  автоматизированную, а  также без  использования средств автоматизации

обработку  моих персональных данных в целях внесения изменений в лицензию

на пользование  недрами, а именно на совершение действий, предусмотренных