Приложение N 2. Заявка на участие в конкурсном отборе на грант "Агростартап" (для гражданина РФ)

Информация об изменениях:

Приложение 2 изменено с 1 июня 2021 г. - Постановление администрации Костромской области от 31 мая 2021 г. N 233-а

См. предыдущую редакцию

Приложение N 2
к порядку
предоставления грантов "Агростартап"
крестьянским (фермерским) хозяйствам
на финансовое обеспечение части затрат
на создание системы поддержки
фермеров и развитие сельской кооперации
(с изменениями от 16 марта 2020 г., 31 мая 2021 г.)

                                       В   департамент  агропромышленного

                                       комплекса    Костромской   области

                                       от _______________________________

                                           (Ф.И.О. гражданина Российской

                                                     Федерации),

                                       зарегистрированного(ой) по адресу:

                                       __________________________________

                                       __________________________________

                                            (адрес места регистрации)

                               ЗАЯВКА

          на участие в конкурсном отборе на грант "Агростартап"

Заявитель: ______________________________________________________________

            (Ф.И.О. гражданина Российской Федерации, паспортные данные)

_________________________________________________________________________

   (наименование сельской территории (сельской агломерации), в которой

                  планируется осуществление деятельности)

ИНН _____________________________________________________________________

р/с _____________________________________________________________________

Наименование банка ______________________________________________________

_________________________________________________________________________

Телефон _________________________________________________________________

Факс ____________________________________________________________________

Электронный адрес _______________________________________________________

  Прошу включить меня в состав участников конкурса на грант "Агростартап"

_________________________________________________________________________

________________________________________________________________________.

                      (указать направление участия)

     1. С условиями участия в конкурсе ознакомлен и согласен.

     2.    Условиям,  предъявляемым  к  заявителю,  соответствую,  о  чем

представляю опись документов на ______ листах в двух экземплярах.

     3.    Согласен   на  осуществление  департаментом  агропромышленного

комплекса   Костромской  области,  предоставившим  средства,  и  органами

государственного    (муниципального)    финансового    контроля  проверок

соблюдения    мною    условий,   целей  и  порядка  их  предоставления  в

соответствии с Бюджетным кодексом Российской Федерации.

     4.  Согласен  на  обработку  персональных  данных  в  соответствии с

законодательством    Российской   Федерации,  а  также  на  осуществление

департаментом  агропромышленного  комплекса Костромской области действий,

связанных  с  обращением  в  иные  государственные органы о представлении

сведений  о  заявителе,  имеющихся  у  таких  органов,  в целях и объеме,

необходимых для предоставления финансовых средств.

________________________________

________________________________            "___" _____________ 20__ г.

________________________________            (дата представления заявки)

        (Ф.И.О., подпись)

Согласовано:

Глава ___________________________ муниципального района (городского

округа) Костромской области

________________________________

________________________________

________________________________            "___" _____________ 20__ г.

        (Ф.И.О., подпись)