Приложение 4. Заявление уполномоченного представителя избирательного объединения, инициативной группы избирателей, доверенного лица кандидата о назначении по поручению кандидата на должность Президента Российской Федерации члена территориальной избирательной комиссии с правом совещательного голоса

Приложение 4

                          В   территориальную   избирательную   комиссию

                          _______________________________________________

                                 (города, района субъекта Российской

                                            Федерации)

                          от уполномоченного представителя избирательного

                          объединения___________________________________,

                                                (наименование)

                          инициативной  группы  избирателей,  выдвинувшей

                          _______________________________________________

                                   (фамилия, инициалы кандидата)

                          кандидатом  на  должность Президента Российской

                          Федерации,  доверенного   лица   кандидата   на

                          должность   Президента   Российской   Федерации

                          _______________________________________________

                             (ф.и.о. уполномоченного представителя или

                              доверенного лица, номер регистрационного

                                            свидетельства)

                                Заявление

     Довожу до сведения комиссии,  что в соответствии с поручением канди-

дата на должность Президента Российской Федерации________________________

                                                    (фамилия, инициалы

                                                        кандидата)

от ________________________ я назначил членом территориальной избиратель-

            (дата)

ной комиссии_____________________________________________________________

                   (города, района субъекта Российской Федерации)

с правом совещательного голоса___________________________________________

                                       (ф.и.о., дата рождения,

_________________________________________________________________________

    место жительства (адрес), номер служебного или домашнего телефона)

                                                                  Подпись

                                                                     Дата

     Подлинность подписи_________________________________________________

                        (фамилия, инициалы уполномоченного представителя

                                    или доверенного лица)

заверяю

     Должность, фамилия,  инициалы заверившего подпись,  печать организа-

ции, в которой заверена подпись, дата.