Приложение N 6. Форма подписного листа в поддержку выдвижения муниципального списка кандидатов в депутаты представительного органа муниципального образования

Информация об изменениях:

Законом Костромской области от 7 февраля 2011 г. N 40-5-ЗКО в настоящее приложение внесены изменения

См. текст приложения в предыдущей редакции

Приложение N 6 к Избирательному кодексу
Костромской области
(с изменениями от 7 декабря 2006 г., 7 февраля 2011 г.)

                               Подписной лист

       (муниципальный список кандидатов заверен избирательной комиссией

муниципального образования _______________________________________ 20 __ года

                           (наименование избирательной комиссии

                               муниципального образования)

___________________

 дата голосования

    Мы, нижеподписавшиеся, поддерживаем выдвижение муниципального списка кан-

дидатов в депутаты представительного органа муниципального образования

_____________________________________________________________________________,

             (наименование муниципального образования)

от __________________________________________________________________________.

        (наименование избирательного объединения)

Список кандидатов возглавляют следующие кандидаты:

1._______________________________________________________________________

(фамилия, имя, отчество; год рождения; должность и место работы (службы),

          место учёбы или род занятий кандидата; место жительства)

Другие сведения: * ______________________________________________________

2. ______________________________________________________________________

Другие сведения: * ______________________________________________________

3. ______________________________________________________________________

Другие сведения: * ____________________________________________________

N п/п	Фамилия, имя, отчество	Год рожде- ния (в воз- расте 18 лет - число и месяц рождения)	Адрес места жительства	Серия и номер паспорта или доку- мента, заменяю- щего пас- порт граждани- на	Дата внесе- ния подпи- си	Подпись избира- теля

Подписной лист заверяю: _________________   Подписной лист заверяю:

_________________________________________   уполномоченный представитель из-

(фамилия, имя, отчество лица, собиравшего   бирательного объединения, избира-

               подписи)                     тельного блока

Дата рождения ___________________________   _________________________________

                                                 (фамилия, имя, отчество)

Адрес места жительства __________________

Паспорт (заменяющий его документ):

серия ________, номер __________________,   Подпись ________  Дата __________

дата выдачи ____________________________,

наименование или код выдавшего его органа

_________________________________________

Подпись __________ Дата ________________

* В графе "Другие сведения" указываются: сведения о наличии неснятой  или

непогашенной  судимости;  сведения  о  принадлежности   к   общественному

объединению, если о членстве в нем кандидат указал в заявлении о согласии

баллотироваться,  и  сведения  о  его   статусе   в   этом   общественном

объединении.  Если  кандидат  является  депутатом  и  осуществляет   свои

полномочия на непостоянной основе, в подписном листа указываются сведения

об  этом  с  указанием  наименования  соответствующего  представительного

органа.