Приложение N 5. Форма подписного листа в поддержку выдвижения областного списка кандидатов в депутаты Костромской областной Думы

Приложение N 5 к Избирательному кодексу
Костромской области

                               Подписной лист

   (областной список кандидатов заверен избирательной комиссией Костромской

                         области ___________ 20 __ года)

    Мы, нижеподписавшиеся, поддерживаем выдвижение областного списка кандида-

тов в депутаты Костромской областной Думы от ________________________________

                                            (наименование политической партии,

_____________________________________________________________________________,

                         избирательного блока)

В общеобластную часть списка кандидатов включены следующие кандидаты:

1. __________________________________________________________________________

  (фамилия, имя, отчество; год рождения; должность и место работы (службы),

         место учебы или род занятий кандидата; место жительства)

2. __________________________________________________________________________

3. __________________________________________________________________________

Региональную группу кандидатов ______________________________________________

                                 (наименование региональной части территории

                                              Костромской области)

возглавляют следующие кандидаты:

1. __________________________________________________________________________

   (фамилия, имя, отчество; год рождения; должность и место работы (службы),

          место учебы или род занятий кандидата; место жительства)

2. __________________________________________________________________________

3. __________________________________________________________________________.

   Другие сведения: _________________________________________________________

N п/п	Фамилия, имя, отчество	Год рожде- ния (в воз- расте 18 лет - число и месяц рождения)	Адрес места жительства, указанный в паспорте или документе, заменяющем паспорт гражданина	Серия и номер паспорта или доку- мента, заменяю- щего пас- порт граждани- на	Дата внесе- ния подпи- си	Подпись избира- теля

Подписной лист заверяю: _________________   Подписной лист заверяю:

_________________________________________   уполномоченный представитель по-

(фамилия, имя, отчество лица, собиравшего   литической партии, избирательного

               подписи)                     блока

Дата рождения ___________________________   _________________________________

                                                 (фамилия, имя, отчество)

Адрес места жительства __________________

Паспорт (заменяющий его документ):

серия ________, номер __________________,   Подпись ________  Дата __________

дата выдачи ____________________________,

наименование или код выдавшего его органа

_________________________________________

Подпись __________ Дата ________________

* В графе "Другие сведения" указываются: сведения о наличии неснятой или не-

погашенной судимости; сведения о наличии гражданства иностранного государства

с указанием наименования соответствующего государства; сведения о принадлеж-

ности к общественному объединению, если о членстве в нем кандидат указал в

заявлении о согласии баллотироваться, и сведения о его статусе в этом общест-

венном объединении. Если кандидат является депутатом и осуществляет свои пол-

номочия на непостоянной основе, в подписном листа указываются сведения об этом

с указанием наименования соответствующего представительного органа.