Приложение N 6. Форма подписного листа в поддержку выдвижения муниципального списка кандидатов в депутаты представительного органа муниципального образования

Приложение N 6 к Избирательному кодексу
Костромской области

                               Подписной лист

       (муниципальный список кандидатов заверен избирательной комиссией

муниципального образования _______________________________________ 20 __ года

                           (наименование избирательной комиссии

                               муниципального образования)

    Мы, нижеподписавшиеся, поддерживаем выдвижение муниципального списка кан-

дидатов в депутаты представительного органа муниципального образования

_____________________________________________________________________________,

             (наименование муниципального образования)

от __________________________________________________________________________.

        (наименование избирательного объединения, избирательного блока)

Список кандидатов возглавляют следующие кандидаты:

1. __________________________________________________________________________

  (фамилия, имя, отчество; год рождения; должность и место работы (службы),

         место учебы или род занятий кандидата; место жительства)

2. __________________________________________________________________________

3. __________________________________________________________________________

   Другие сведения:* ________________________________________________________

N п/п	Фамилия, имя, отчество	Год рожде- ния (в воз- расте 18 лет - число и месяц рождения)	Адрес места жительства, указанный в паспорте или документе, заменяющем паспорт гражданина	Серия и номер паспорта или доку- мента, заменяю- щего пас- порт граждани- на	Дата внесе- ния подпи- си	Подпись избира- теля

Подписной лист заверяю: _________________   Подписной лист заверяю:

_________________________________________   уполномоченный представитель из-

(фамилия, имя, отчество лица, собиравшего   бирательного объединения, избира-

               подписи)                     тельного блока

Дата рождения ___________________________   _________________________________

                                                 (фамилия, имя, отчество)

Адрес места жительства __________________

Паспорт (заменяющий его документ):

серия ________, номер __________________,   Подпись ________  Дата __________

дата выдачи ____________________________,

наименование или код выдавшего его органа

_________________________________________

Подпись __________ Дата ________________

* В графе "Другие сведения" указываются: сведения о наличии неснятой или не-

погашенной судимости; сведения о наличии гражданства иностранного государства

с указанием наименования соответствующего государства; сведения о принадлеж-

ности к общественному объединению, если о членстве в нем кандидат указал в

заявлении о согласии баллотироваться, и сведения о его статусе в этом общест-

венном объединении. Если кандидат является депутатом и осуществляет свои пол-

номочия на непостоянной основе, в подписном листа указываются сведения об этом

с указанием наименования соответствующего представительного органа.