Приложение N 4. Форма подписного листа в поддержку выдвижения кандидата на выборную должность избирательным объединением (блоком)

ГАРАНТ:

См. данную форму в редакторе MS-Word

Приложение N 4 к Избирательному кодексу
Костромской области (статья 78)

                                      Подписной лист

Мы, нижеподписавшиеся, поддерживаем выдвижение_____________________________________________________

                                                 (наименование избирательного объединения,

___________________________________________________________________________________________________

избирательного блока - инициатора выдвижения)

кандидатом на должность ___________________________________________________________________________

                                         (наименование выборной должности)

гражданина Российской Федерации ___________________________________________________________________

                                               (фамилия, имя, отчество кандидата)

____________________________________________________ , родившегося "__" _______________ 19___ года,

работающего (являющегося)__________________________________________________________________________

                         (должность и место работы (службы), место учебы или род занятий кандидата)

__________________________________________________________ , проживающего в _______________________

                                                                               (место жительства)

являющегося членом ________________________________________________________________________________

     Другие сведения:______________________________________________________________________________

N п/п	Фамилия, имя, отчество	Год рождения (в возрасте 18 лет - чи- сло и месяц рождения)	Адрес места жительства, указанный в паспорте или документе, заменяющем паспорт гра- жданина	Серия и но- мер паспорта или или до- кумента, за - меняющего паспорт гра- жданина	Дата внесения подписи	Подпись избирателя

Подписной лист заверяю:____________________________   Подписной лист заверяю:

                                                      кандидат в депутаты

___________________________________________________   ______________________________________________

(фамилия, имя, отчество лица, собиравшего подписи)                    (фамилия, имя, отчество)

Дата рождения______________________________________   Подпись ______________       Дата ____________

Адрес места жительства ____________________________

___________________________________________________

Паспорт:(заменяющий его документ) серия____________

номер_____________,  дата выдачи___________________

наименование или код выдавшего его органа

___________________________________________________

Подпись__________________     Дата_________________

В графе "Другие сведения" указываются: сведения о наличии неснятой или непогашенной судимости; сведения о наличии гражданства иностранного государства с указанием наименования соответствующего государства; сведения о принадлежности к общественному объединению, если о членстве в нем кандидат указал в заявлении о согласии баллотироваться, и сведения о его статусе в этом общественном объединении. Если кандидат является депутатом и осуществляет свои полномочия на непостоянной основе, в подписном листе указываются сведения об этом с указанием наименования соответствующего представительного органа.