Приложение N 2. Протокол об административном правонарушении

Приложение N 2
постановлению Администрации г. Костромы
от 03.12.2003 г. N 4616

                        Администрация города Костромы

                         Наименование подразделения

                                Протокол N_

                     Об административном правонарушении

"___"_________2003 г.                                            г. Кострома

____________________________________________________________________________

____________________(должность, фамилия, инициалы лица составившего протокол)

Руководствуясь ст. 28.1, 28.2 КоАП РФ и ст. 5 п. 3 Закона КО "Об административ-

ных правонарушениях" составил настоящий протокол о том, что гражданин

Фамилия _____________________________________________________________________

Имя _________________________________________________________________________

Отчество_____________________________________________________________________

___________________________________________(число, месяц, год, место рождения)

_____________________________________________________________________________

Проживающий(ая)______________________________________________________________

_______________________________(домашний адрес, адрес регистрации, N телефона)

работающий___________________________________________________________________

__________________________________(место, должность, адрес работа, N телефона)

Размер месячной зарплаты (пенсии), источник существования ___________________

Семейное положение__________________, на иждивении__________________человек(а)

Документ, удостоверяющий личность____________________________________________

Документ, удостоверяющий личность____________________________________________

_____________________________________________________________________________

_____________________(наименование документа, серия, номер, кем и когда выдан)

Совершил(а) нарушение, за которое предусмотрена административная ответствен-

ность по ст.____Закона Костромской области "Об административных правонаруше-

ниях"

Место, время, и существо правонарушения______________________________________

_____________(где, когда, кем совершено правонарушение и в чем оно выразилось)

_____________________________________________________________________________

_____________________________________________________________________________

_____________________________________________________________________________

_____________________________________________________________________________

_____________________________________________________________________________

_____________________________________________________________________________

_____________________________________________________________________________

_____________________________________________________________________________

_____________________________________________________________________________

_____________________________________________________________________________

_____________________________________________________________________________

_____________________________________________________________________________

_____________________________________________________________________________

_____________________________________________________________________________

Факт правонарушения подтверждается: свидетели, понятые, потерпевшие, др.

доказательств

_____________________________________________________________________________

_____________________________________________________________________________

_________________________(фамилия, имя, отчество, местожительства, N телефона)

Объяснение нарушителя:

_____________________________________________________________________________

_____________________________________________________________________________

_____________________________________________________________________________

_____________________________________________________________________________

_____________________________________________________________________________

_____________________________________________________________________________

_____________________________________________________________________________

_____________________________________________________________________________

_____________________________________________________________________________

_____________________________________________________________________________

_____________________________________________________________________________

_____________________________________________________________________________

С протоколом ознакомлен(а), права и обязанности, предусмотренные

ст. 25.1-25.5 КоАП РФ мне разъеснены#,

_____________________________________________________________________________

__________________________________________________________(подпись нарушителя)

К протоколу прилагается______________________________________________________

_____________________________________________________________________________

К протоколу прилагается______________________________________________________

_____________________________________________________________________________

Протокол составил____________________________________________________(подпись)

Копию протокола получил______________________________________________(подпись)

В соответствии со ст. 25.1 КоАП РФ лицо, в отношении которого ведется произ-

водство по делу об административном правонарушении, вправе знакомиться со

всеми материалами дела, давать объяснения, представлять доказательства, заяв-

лять ходатайства отводы, пользоваться юридической помощью защитника, а также

иными процессуальными правами в соответствии с настоящим Кодексом.

Дело об административном правонарушении рассматривается с участием лица, в

отношении которого ведется производство по делу об административном правона-

рушении. В отсутствии указанного лица дело может быть рассмотрено лишь в слу-

чаях, если имеются данные о его надлежащем извещении о месте и времени рас-

смотрения дела и если от лица не поступило ходатайства об отложении рассмот-

рения дела либо если такое ходатайство оставлено без удовлетворения.

В соответствии со ст. 25.5 КоАП РФ для оказания юридической помощи лицу, в

отношении которого ведется производство по делу об административном правона-

рушении, в производстве по делу может участвовать защитник. В качестве защит-

ника или представителя к участию в производстве по делу об административном

правонарушении допускается адвокат или иное лицо.

                                Определение

                о передаче материалов дела по подведомственности

_______________________________________________________(место составления)

"___"_________2003 г._________час.________мин.

рассмотрев материалы по делу об административном правонарушении, совершенном

гражданином

__________________________________________________________________________ФИО

______________________________________________________________проживающий(ая)

Наличие______________________________________________________________________

______________________(основания для передачи материала по подведомственности)

Руководствуясь ст. 29.4 КоАП РФ, определил:

1. Передать протокол об административном правонарушении и другие материалы

дела в административную комиссию при администрации г. Костромы.