Приложение N 4. Форма подписного листа в поддержку выдвижения кандидата на выборную должность избирательным объединением (блоком)

ГАРАНТ:

См. данную форму в редакторе MS-Word

Информация об изменениях:

Законом Костромской области от 7 декабря 2006 г. N 84-4-ЗКО в настоящее приложение внесены изменения

См. текст приложения в предыдущей редакции

Приложение N 4 к Избирательному кодексу
Костромской области (статья 78)
(с изменениями от 7 декабря 2006 г.)

                                      Подписной лист

__________________

 дата голосования

Мы, нижеподписавшиеся, поддерживаем выдвижение_____________________________________________________

                                                 (наименование избирательного объединения

___________________________________________________________________________________________________

 - инициатора выдвижения)

кандидатом на должность ___________________________________________________________________________

                                         (наименование выборной должности)

гражданина Российской Федерации ___________________________________________________________________

                                               (фамилия, имя, отчество кандидата)

____________________________________________________ "__" _______________ 19___ года рождения,

работающего (являющегося)__________________________________________________________________________

                         (должность и место работы (службы), место учебы или род занятий кандидата)

__________________________________________________________ , проживающего в _______________________

                                                                               (место жительства)

являющегося членом ________________________________________________________________________________

     Другие сведения:______________________________________________________________________________

N п/п	Фамилия, имя, отчество	Год рождения (в возрасте 18 лет - чи- сло и месяц рождения)	Адрес места жительства, указанный в паспорте или документе, заменяющем паспорт гра- жданина	Серия и но- мер паспорта или или до- кумента, за - меняющего паспорт гра- жданина	Дата внесения подписи	Подпись избирателя

Подписной лист заверяю:____________________________   Подписной лист заверяю:

                                                      кандидат в депутаты

___________________________________________________   _________________________________