Приложение N 2. Форма заявления об установлении ежемесячной доплаты к государственной пенсии лицам, замещавшим государственные должности, должности государственных служащих Костромской области (утв. Законом Костромской области от 29 марта 2001 года N 3-ЗКО)

Приложение N 2
к Положению

______________________________________________

(наименование должности, инициалы и фамилия

руководителя областного государственного органа)

от____________________________________________

(фамилия, имя, отчество заявителя)

______________________________________________

(должность заявителя)

Домашний адрес ________________________________

Телефон _______________________________________

Заявление

В соответствии с законами Костромской области "О государственной службе в Костромской области", "О некоторых социальных гарантиях лицам, замещавшим государственные должности Костромской области и государственные должности государственной службы Костромской области", положением об установлении, выплате и перерасчете размера ежемесячной доплаты к государственной пенсии лицам, замещавшим государственные должности, должности государственной службы, должности государственных служащих Костромской области (приложение к закону области) прошу установить мне ежемесячную доплату к государственной пенсии (возобновить мне выплату ежемесячной доплаты к государственной пенсии), назначенной в соответствии с федеральными законами "О государственном пенсионном обеспечении в Российской Федерации", "О трудовых пенсиях в Российской Федерации" или досрочно оформленной в соответствии с Законом Российской Федерации "О занятости населения в Российской Федерации". (нужное подчеркнуть)

Государственную пенсию _______________________________ (вид пенсии)

получаю в ____________________________________________ (наименование органа социальной защиты населения)

При замещении государственной должности Российской Федерации, государственной должности Костромской области, выборной муниципальной должности, должности федеральной службы, государственной должности государственной службы Костромской области либо муниципальной должности муниципальной службы обязуюсь в 5-дневный срок сообщить об этом в департамент социальной защиты населения администрации области и в орган социальной защиты населения, выплачивающий мне государственную пенсию и ежемесячную доплату к ней.

"____" ________________ г.

_______________________

(подпись заявителя)

Заявление зарегистрировано: _____________________

Место для печати областного

государственного органа

(при установлении доплаты к

государственной пенсии)

_____________________________________

(подпись, фамилия, имя, отчество и

должность работника, уполномоченного

регистрировать заявления)