Приложение N 2. Подписной лист

Информация об изменениях:

Законом Костромской области от 16 июля 2007 г. N 178-4-ЗКО в настоящее приложение внесены изменения, вступающие в силу с момента официального опубликования названного Закона

См. текст приложения в предыдущей редакции

Приложение N 2
к Кодексу о референдумах
в Костромской области

Подписной лист

Регистрационное свидетельство инициативной группы от "___" _______ года N ___, выданное

избирательной комиссией муниципального образования (комиссией местного референдума).

Дата окончания сбора подписей в поддержку инициативы проведения местного референдума

"___" ________ ____ года.";

Мы, нижеподписавшиеся, поддерживаем инициативу проведения местного референдума в муниципальном

образовании______________________________________ в Костромской области по вопросу (вопросам):

______________________________________________________________________________________________

______________________________________________________________________________________________

______________________________________________________________________________________________

N п/п	Фамилия, имя, отчество	Год рож- дения (в возрасте 18 лет - число и месяц рож- дения)	Адрес места жительства, указанный в паспорте или документе, заменяющем паспорт гражданина	Серия и но- мер паспор- та или документа, заменяющего паспорт гражданина	Дата вне- сения под- писи	Подпись участника референдума
----	------------------------	------------	-------------	--------------	------------	------------

Подписной лист заверяю: __________________________    Подписной лист заверяю:

                                                      уполномоченный представитель инициативной

__________________________________________________    группы по проведению местного референдума

(фамилия, имя, отчество лица, собиравшего подписи)    в муниципальном образовании _____________

Адрес места жительства____________________________    ___________________ в Костромской области

__________________________________________________    _________________________________________

                                                                   (фамилия, инициалы)

Дата рождения "____"___________ _________________

Паспорт (заменяющий его документ): серия ________

номер ___________________, дата выдачи ___________

наименование или код выдавшего его органа ________ Подпись __________________ Дата ___

__________________________________________________

Подпись __________________       Дата ____________