Приложение N 1 к порядку.

Приложение N 1
к порядку
предоставления субсидий на возмещение части затрат
субъектов малого и среднего предпринимательства,
связанных с уплатой лизинговых платежей по
договорам финансовой аренды (лизинга)

Форма N 1

                                                 Председателю комиссии по

                                            решению вопросов, связанных с

                                          предоставлением государственной

                                             поддержки субъектам малого и

                                             среднего предпринимательства

                                          от ____________________________

                                             (организация, индивидуальный

                                                    предприниматель)

                                Заявление

     В соответствии с постановлением администрации Костромской области от

"___" _________________ 20__ года  N ___ "О  предоставлении  субсидий  на

поддержку  субъектов   малого   и  среднего  предпринимательства"   прошу

предоставить   субсидию  в  размере  ________________  рублей  на  уплату

лизинговых платежей по договору лизинга от "___" _____________ 20__  года

N ____.

     Информация  о  заемщике,  договоре   лизинга,   основные  финансово-

экономические показатели работы прилагаются.

     Настоящим подтверждаю и гарантирую, что ____________________________

                                               (наименование заемщика)

не находится в стадии  реорганизации,  ликвидации  или  банкротства,   не

является участником  соглашений  о  разделе  продукции,  вся  информация,

указанная в прилагаемых к заявлению документах, является достоверной и  в

случае  предоставления  поддержки  принимает  на  себя  обязательства  по

сохранению общего количества рабочих мест на период не менее 6 месяцев со

дня заключения договора о предоставлении поддержки.

Руководитель организации

(индивидуальный предприниматель)   _______________   ____________________

                                      (подпись)            (Ф.И.О.)

"___" _____________ 20___ года

М.П.

Форма N 2

                          Информация о заемщике

                по состоянию на "___" ________ 20__ года

Полное наименование заемщика
Место реализации проекта (город, район, поселок, деревня или др.)
Телефоны
Факс
Контактное лицо
E-mail
Почтовый адрес
ОГРН или ОГРНИП
ИНН
Вид деятельности
Код по ОКВЭД
Выручка от реализации товаров (работ, услуг) за предшествующий год без учета НДС
Доля участия Российской Федерации, субъектов Российской Федерации, муниципальных образований, иностранных юридических лиц, иностранных граждан, общественных и религиозных организаций (объединений), благотворительных и иных фондов, юридических лиц, не являющихся субъектами малого и среднего предпринимательства, в уставном (складочном) капитале предприятия (%)
Средняя численность работников за предшествующий год (чел.)
Запрашиваемый размер бюджетных средств (руб.)
Размер собственных (без учета заемных) средств по проекту (руб.)

                      Информация о договоре лизинга

Номер, дата заключения договора
Сумма договора лизинга
Наименование предмета лизинга
Цель получения предмета лизинга
Стоимость предмета лизинга
Наименование лизингодателя
Почтовый адрес лизингодателя, контактный телефон, факс
Ставка рефинансирования на дату заключения договора
Срок действия договора

     Достоверность представленных сведений гарантирую.

Руководитель организации

(индивидуальный предприниматель)   _______________   ____________________

                                      (подпись)            (Ф.И.О.)

"___" _____________ 20___ года

М.П.

Форма N 3

           Основные финансово-экономические показатели работы

                 ______________________________________

                         (наименование заемщика)

Наименование показателя	Значение показателя, руб.
	предыдущий год	текущий год
		факт на дату подачи заявки с начала года	прогноз
Выручка от реализации товаров (работ, услуг) без учета НДС
в том числе на экспорт
Доходы (за год)
Расходы (за год)
Доходы минус расходы
Всего налоговых платежей, уплаченных в бюджетную систему Российской Федерации (за год)
из них:
по упрощенной системе налогообложения
единый налог на вмененный доход
налог на доходы физических лиц
налог на имущество
налог на прибыль
земельный налог
транспортный налог
НДС
Арендные платежи
ЕСН
Взносы в Пенсионный фонд РФ
Средняя списочная численность работающих, человек
Средняя месячная заработная плата работников
Инвестиции в основной капитал за счет:
собственных средств
заемных средств
Создание рабочих мест (кол-во), ед.
Сохранение рабочих мест (кол-во), ед.

     Достоверность представленных сведений гарантирую.

Руководитель организации

(индивидуальный предприниматель)   _______________   ____________________

                                      (подпись)            (Ф.И.О.)

Главный бухгалтер                  _______________   ____________________

                                      (подпись)            (Ф.И.О.)

"___" _____________ 20___ года

М.П.

Форма N 4

                         Расчет размера субсидии

                за _____________________________ 20__ года

                               (период)

     1. Полное наименование заемщика ____________________________________

_________________________________________________________________________

     2. Руководитель (ФИО) ______________________________________________

_________________________________________________________________________

     3. Главный бухгалтер (ФИО) _________________________________________

_________________________________________________________________________

     4. ИНН ________________________ 5. р/сч ____________________________

     6. ОКВЭД ___________________________________________________________

     7. Полное наименование банка _______________________________________

     8. БИК ________________________ 9. к/сч ____________________________

     10. Цель лизинга ___________________________________________________

     11. Дата заключения договора лизинга _______________________________

     12. Срок действия договора лизинга, мес. ___________________________

     13. Сумма договора лизинга, руб. ___________________________________

     14. Ставка рефинансирования ЦБ РФ,

действовавшая на дату заключения

договора лизинга                   ______________________________________

     15. Доля затрат, возмещаемая из бюджета ____________________________

    16. Процент, возмещаемый из бюджета

[строка 14 х строка 15], %

(округление до 3-х знаков)          _____________________________________

     17. Остаток задолженности по договору

лизинга на момент расчета субсидии, руб.  _______________________________

     18. Размер фактически уплаченных

лизинговых платежей за период с

"__" ________ 20__ года по

"__" ________ 20__ года, руб.             _______________________________

     19. Размер субсидии к возмещению

[(строка 16  строка 18)/100], руб.        _______________________________

Руководитель организации

(индивидуальный предприниматель)   _______________   ____________________

                                      (подпись)            (Ф.И.О.)

Главный бухгалтер                  _______________   ____________________

                                      (подпись)            (Ф.И.О.)

"___" _____________ 20___ года

М.П.