Приложение 8 к Положению. Листок по учету помощника, исполняющего обязанности на общественных началах

Приложение 8
к Положению
о помощнике депутата
Костромской областной Думы

                             ЛИСТОК ПО УЧЕТУ

       помощника, исполняющего обязанности на общественных началах

                      (заполняется собственноручно)

Фамилия _________________________________________      /----------\

                                                       |          |

Имя _____________________________________________      |    Место |

                                                       |      для |

Отчество ________________________________________      |   фотогр |

                                                       \----------/

Год, число, месяц и место рождения (республика, край, область, населенный пункт)
Гражданство
Образование, специальность по диплому
Паспорт или документ, его заменяющий	Серия _____________ номер ______________ Дата выдачи ____________________________ Кем выдан ______________________________ ________________________________________
Место жительства и(или) место пребывания, подтвержденные регистрацией, либо место фактического проживания	Почтовый индекс ________________________ Область, район _________________________ Город __________________________________ Улица __________________________________ дом ______ корпус ______ квартира ______
Телефон	__________________ __________________ служебный домашний

"____" _____________ 200__г. ___________________________________ (Ф.И.О.)

                             (подпись лица, заполняющего листок)