Приложение N 1 к порядку. Заявление

Приложение N 1
к порядку
назначения и предоставления
ежемесячной денежной компенсации
на питание беременным женщинам,
кормящим матерям, а также детям
в возрасте до 3-х лет при условии отсутствия
специализированного пункта питания,
магазина по месту жительства

В территориальный орган

социальной защиты населения,

опеки и попечительства

по ___________________________

муниципальному району

(городскому округу)

от ___________________________

место постоянного жительства

(место временного пребывания):

_____________________________

(нужное подчеркнуть)

_____________________________

_____________________________

Заявление

Прошу  предоставить  мне   ежемесячную  денежную   компенсацию   как

беременной  женщине  или  кормящей  матери или на ребенка до 3-х лет

(нужное подчеркнуть).

Паспортные  данные  (серия,   номер,   кем   выдан,   дата   выдачи)

____________________________________________________________________

Перечень документов:

1. _________________________________________________________________

2.__________________________________________________________________

3. _________________________________________________________________

4. _________________________________________________________________

Способ доставки (почтой/через Сбербанк):____________________________

____________________________________________________________________

реквизиты  для  доставки  (отделение  связи/номер филиала с/б, номер

лиц. счета): _______________________________________________________

____________________________________________________________________

Обязуюсь извещать территориальный орган социальной защиты населения,

опеки  и  попечительства  обо  всех  изменениях,  влекущих  за собой

изменение  в  назначении и предоставлении мер социальной поддержки в

течение 5 дней.

Дата                     Подпись