Приложение N 4 к положению. Лицензионный паспорт

Приложение N 4
к положению о порядке оформления,
государственной регистрации и выдачи
лицензий на пользование участками
недр, содержащими месторождения
общераспространенных полезных
ископаемых, и участками недр
местного значения на территории
Костромской области

     Экз. N

                          Лицензионный  паспорт

                          N ___________________

                                (лицензии)

     Полезное ископаемое ________________________________________________

_________________________________________________________________________

     Цель работ _________________________________________________________

_________________________________________________________________________

     Владелец лицензии __________________________________________________

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

 /--------------------------------------------------\

 |         Срок окончания действия лицензии         |

 |--------------------------------------------------|

 |     число     |      месяц     |        год      |

 |---------------+----------------+-----------------|

 |               |                |                 |

 \--------------------------------------------------/

     Составил

___________________________________________ _____________ _______________

         Фамилия И.О., должность               подпись         дата

     Проверил

___________________________________________ _____________ _______________

         Фамилия И.О., должность               подпись         дата

     Организация Департамент природных ресурсов и охраны окружающей среды

Костромской области

                        01. Регистрационные данные

Порядковый номер по реестру	Дата государственной регистрации			Регистрационные данные			Геолфонд, зарегистрировавший лицензию
	число	месяц	год	серия	номер	вид
01	02	03	04	05	06	07	08
							Департамент природных ресурсов и охраны окружающей среды Костромской области

                              02. Цель работ

                            03. Статус отвода

                           04. Площадь отвода

                          05. Глубина изучения

               06. Положение по административному делению

Республика, край, область	Автономный округ	Район
01	02	03
Костромская область

                       07. Географические координаты

Сев. широта	Вост. долгота	Зап. долгота
01	02	03

             08. Организация, предприятие - владелец лицензии

Название	Вид	Юридический адрес
01	02	03

                 09. Учредители предприятия, организации

Название	Вид	Страна регистрации	Юридический адрес
01	02	03	04

                     10. Характеристика объекта работ

Вид объекта	Название объекта	Основные полезные ископаемые
01	02	03

Попутные полезные ископаемые	Учет балансом запасов	Учет ГКМ
		массив	Номер паспорта	Номер паспорта ФГУ "ТФИ по ЦФО"
04	05	06	07	08

                        11. Сроки проведения работ

Стадии работ	Сроки работ
	начало	окончание
01	02	03

                  12. Сроки окончания действия лицензии

  /----------------------\

  |                      |

  |                      |

  |                      |

  \----------------------/

                   13. Орган власти, выдавший лицензию

Название органа власти субъекта Федерации

01

Департамент природных ресурсов и охраны окружающей среды Костромской области

                  14. Основание предоставления лицензии

Основание	Документ о предоставлении лицензии
	название	номер	дата
01	02	03	04

                   15. Уровни добычи минерального сырья

Год	Полезное ископаемое	Единица измерения	Величина добычи
			по проекту	фактическая
01	02	03	04	05

                          16. Величина платежей

За право геол. изучения	На воспроизводство минерально-сырьевых ресурсов	Иные виды платежей
01	02	03

   17. Представление информации геологическим фондам и территориальным

         и специализированным информационным компьютерным центрам

Форма представления	Вид информации	Сроки представления
		по лицензионному соглашению	фактически
01	02	03	04

Куда представляется

05

              18. Представление информации на госэкспертизу

Вид информации	Срок представления	Протокол рассмотрения
		номер	дата
01	02	03	04

              19. Сведения об изменении лицензионных данных

                          или прекращении работ

Характер изменений	Причина изменений или прекращения работ	Документ
		номер	дата
01	02	03	04

 20. Требования к проекту пользования недрами для добычи подземных вод,

             захоронения вредных веществ и сброса сточных вод

Регламентированные максимально возможные величины
водоотбора, куб. м/сут	Сброса сточных вод куб. м/сут	объемов захоронения		концентраций вредных веществ, %; мг/л
		вредных веществ, куб. м/сут	отходов, куб. м/сут
01	02	03	04	05

Предел уменьшения расхода воды в поверхностных водотоках	Предел снижения уровня грунтовых вод	Ширина санитарной охранной зоны	Обязательные природоохранные мероприятия
06	07	08	09

        21. Сведения о проверках выполнения лицензионных условий

Название органа, проводившего проверку	Предмет проверки	Документ о проверке
		название	номер	дата
01	02	03	04	05