Приложение. Заявление

Приложение к Порядку
предоставления социальной выплаты на
приобретение (строительство) жилого помещения
семьям (одиноким родителям) при рождении
(усыновлении, удочерении) третьего
или последующего ребенка

                                   В областное государственное учреждение

                                                "Центр социальных выплат"

                                   от ___________________________________

                                   проживающего по адресу:

                                   ______________________________________

                                   ______________________________________

                                ЗАЯВЛЕНИЕ

     Прошу  предоставить  моей  семье  социальную выплату на приобретение

(строительство)  жилого  помещения при рождении (усыновлении, удочерении)

третьего или последующего ребенка.

     Паспортные данные (серия, номер, кем выдан, дата выдачи) ___________

_________________________________________________________________________

     Перечень принятых документов:

     1. _________________________________________________________________

     2. _________________________________________________________________

     3. _________________________________________________________________

     4. _________________________________________________________________

     5. _________________________________________________________________

     6. _________________________________________________________________

реквизиты (номер филиала с/б, номер лиц. счета):

_________________________________________________________________________

     Дата

     Подпись