Приложение N 2. Форма подписного листа в поддержку выдвижения кандидата в депутаты избирательным объединением (блоком)

ГАРАНТ:

См. данную форму в редакторе MS-Word

Законом Костромской области от 27 июня 2008 г. N 327-4-ЗКО в настоящее приложение внесены изменения, вступающие в силу с момента официального опубликования названного Закона

Информация об изменениях:

См. текст приложения в предыдущей редакции

Приложение N 2 к Избирательному кодексу
Костромской области (статья 78)
(с изменениями
от 7 декабря 2006 г., 27 июня 2008 г.)

                                     Подписной лист

__________________

 дата голосования

Мы, нижеподписавшиеся, поддерживаем выдвижение ____________________________________________________

                                                  (наименование избирательного объединения

___________________________________________________________________________________________________

-инициатора выдвижения)

кандидатом в депутаты______________________________________________________________________________

                                       (наименование представительного органа)

_____________________________________________________________________по избирательному округу N____

гражданина Российской Федерации ___________________________________________________________________

                                                 (фамилия, имя, отчество кандидата)

_________________________________________________________ "__" _____________19___года рождения,

работающего (являющегося)__________________________________________________________________________

                         (должность и место работы (службы), место учебы или род занятий кандидата)

_________________________________________________________ , проживающего в ________________________

                                                                               (место жительства)

являющегося членом ________________________________________________________________________________

Другие сведения:___________________________________________________________________________________

N п/п	Фамилия, имя, отчество	Год рождения (в возрасте 18 лет - чи- сло и месяц рождения)	Адрес места жительства, указанный в паспорте или документе, заменяющем паспорт гра- жданина	Серия и но- мер паспорта или или до- кумента, за- меняющего паспорт гра- жданина	Дата внесения подписи	Подпись избирателя

Подписной лист заверяю:____________________________   Подписной лист заверяю:

                                                      кандидат в депутаты

___________________________________________________   ______________________________________________

(фамилия, имя, отчество лица, собиравшего подписи)                    (фамилия, имя, отчество)

Дата рождения______________________________________   Подпись ______________       Дата ____________

Адрес места жительства ____________________________

___________________________________________________

Паспорт:(заменяющий его документ) серия____________

номер_____________,  дата выдачи___________________

наименование или код выдавшего его органа

___________________________________________________

Подпись__________________     Дата_________________

Специальный избирательный счет N ___ . Тираж______экз.**

В графе "Другие сведения" указываются: сведения о  наличии  неснятой  или

непогашенной  судимости; сведения о принадлежности к общественному объединению, если о членстве  в

нем кандидат указал в заявлении о согласии баллотироваться, и сведения  о

его статусе в  этом  общественном  объединении.  Если  кандидат  является

депутатом и  осуществляет  свои  полномочия  на  непостоянной  основе,  в

подписном листе указываются сведения об  этом  с  указанием  наименования

соответствующего представительного органа.

** Указывается на выборах депутатов Костромской областной Думы.