Приложение N 3. Форма подписного листа

Приложение
к закону Костромской области
от 14 октября 1999 года N 68-ЗКО

Приложение N 3
к Избирательному кодексу Костромской области

                                         Подписной лист

Мы, нижеподписавшиеся, поддерживаем выдвижение ---------------------------------------------

                                               (указывается, кем выдвинут кандидат:

--------------------------------------------------------------------------------------------

избирателем (фамилия, имя, отчество), группой избирателей, избирателем путем самовыдвижения)

кандидатом на должность --------------------------------------------------------------------

                                         (наименование выборной должности)

гражданина Российской Федерации ------------------------------------------------------------

                                             (фамилия, имя, отчество кандидата)

---------------------------------------------, родившегося "---" ----------------- 19--года,

работающего --------------------------------------------------------------------------------

                              (должность и место работы или род занятий кандидата)

-------------------------------------------------, проживающего в --------------------------

                                                                      (место жительства)

Другие сведения -----------------------------------------------------------------------------

                (сведения о неснятых или непогашенных судимостях, наличии второго гражданства)

N п/п	Фамилия, имя, отчество	Год рождения (в возрасте 18 лет - число и месяц рождения)	Адрес места жительства	Серия и номер паспорта или заменяющего его документа, дата выдачи	Дата внесения подписи	Подпись избирателя
---	----------------------	-----------------	----------	---------------	---------	-----------

Подписной лист заверяю: --------------------------     Подписной лист заверяю:

--------------------------------------------------     уполномоченный представитель

(фамилия, имя, отчество лица, собиравшего подписи)     группы избирателей,

                                                       избиратель - инициатор выдвижения

Адрес места жительства ---------------------------

--------------------------------------------------     ---------------------------------

                                                               (фамилия, инициалы)

------------ Паспорт: серия -------  номер -------

                                                       Подпись ----------    Дата  ----------

Подпись ------------          Дата  --------------