Приложение N 1. Форма подписного листа

Приложение
к закону Костромской области
от 14 октября 1999 года N 68-ЗКО

Приложение N 1
к Избирательному кодексу Костромской области

                                         Подписной лист

Мы, нижеподписавшиеся, поддерживаем выдвижение ---------------------------------------------

                                               (указывается кем, выдвинут кандидат:

--------------------------------------------------------------------------------------------

избирателем (фамилия, имя, отчество), группой избирателей, избирателем путем самовыдвижения)

кандидатом в депутаты ----------------------------------------------------------------------

                                  (наименование представительного органа)

------------------------------------------------------ по избирательному округу N ----------

гражданина Российской Федерации ------------------------------------------------------------

                                             (фамилия, имя, отчество кандидата)

---------------------------------------------, родившегося "---" ----------------- 19--года,

работающего (являющегося) ------------------------------------------------------------------

                    (должность и место работы (службы), место учебы или род занятий кандидата)

-------------------------------------------------, проживающего в --------------------------

                                                                      (место жительства)

Другие сведения ------------------------------------------------------------------------------

                (сведения о неснятых или непогашенных судимостях, наличии второго гражданства)

N п/п

Фамилия, имя, отчество

Год рождения (в возрасте 18 лет - число и месяц рождения)

Адрес места жительства

Серия и номер паспорта или заменяющего его документа, дата выдачи

Дата внесения подписи

Подпис